-
السجـلات المـتاحة في المستشفيات الرئيسية كشفت أن فيروسي b وc موجودان بنسب متساوية بين الكويتيين بينما c الأكثر انتشاراً بين الوافدين
-
إجراء 120 عملية زرع كبد طوال العقد الماضي منها 100 لكويتيين يشكل تفاوتاً وعبئاً كبيراً على النظام الصحي جراء ارتفاع نسب المرض
-
العينات ترسل إلى مختبر الفيروسات في الوزارة وتتأخر النتائج دائماً حتى خروج المريض من المستشفى دون الخضوع لإجراءات الوقاية المناسبة
-
تحليل الأنزيمات غير مكلف ويجرى لآلاف القادمين للعمل ولكن به نسبة من عدم الدقة فهو لا يعني تأكيد إصابة صاحبه أو نفيها
-
التحليل النوعي لتشخيص النوع c خلال أسبوع أو أسبوعين من العدوى.. والكمي يحدد عدد نسخ الفيروس في الدم
-
أوصي بالفحص في مختبرات الأمراض السارية لتوفير النتائج سريعاً وإرسال العينات إلى مختبرات «الصحة» لتأكيد النتائج مثلما هو متبع حالياً في بنك الدم
-
المعلومات المتاحة عن المرض مختلطة تجمع بين الحالات الحادة والمزمنة في سجل واحد ولا توجد إمكانيات لبناء قواعد بيانات إلكترونية
-
واجهنا صعوبة في التحليل الإحصائي لأن المعلومات ليست متاحة بشكل كمبيوتري مناسب فالتبويب اعتمد على وضع أرقام في جداول فقط
حنان عبدالمعبود
اتخذ وزير الصحة د.هلال الساير خطوات واسعة للنهوض بالوضع الصحي، ولكن بالرغم مما يقوم به في هذا الصدد، إلا أن الأمر يحتاج إلى أكثر من هذا، فالكثير من الأمور العالقة تحتاج إلى قفزات، خاصة مع وجود عقبات تقف في طريق التغيير، حتى ان كان من المؤكد أنه نحو الأفضل. ففي جانب مكافحة أمراض التهاب الكبد الفيروسي بفئاتها الخطرة أمر وزير الصحة بتشكيل لجنة للبت في عمل فحص pcr، وللأسف هذا الأمر حدث منذ شهور مضت، وحتى الآن لم يتم البت فيه، أو حتى المضي بخطوات واضحة على طريق التطبيق، مما ينتج عنه وقوع الظلم على بعض الوافدين المتقدمين لإجراء فحوصات طبية، والذين قد تؤكد الفحوصات الأولية أنهم يحملون أجساما مضادة في دمائهم، وهذا علميا لا يعنى أنهم مصابون بالفيروس - حسبما تؤكد منظمة الصحة العالمية - ولكن يتم إبعادهم، ومن يقف أمام القرار ويحاول إثبات أنه غير مصاب ولا يشكل خطرا على المجتمع، فإنه يتجه إلى أحد المختبرات الأخرى التابعة للوزارة والتي تثبت فحوصاتها بالفعل أنه غير مصاب، وهذا ما يدفع الكثير منهم إلى اللجوء للقضاء لإثبات حقه، مما تسبب في خسارة وزارة الصحة للكثير من الدعاوى القضائية من هذا القبيل. ومنذ عامين استقبلت الكويت خبيرا جاء في زيارة تشاورية لمنظمة الصحة العالمية بشأن مكافحة التهاب الكبد الفيروسي، وهو أستاذ طب المجتمع بجامعة عين شمس د.مصطفى كمال محمد، حيث كانت لهذه الزيارة عدة أهداف وهي – كما ذكرها د.محمد في تقريره: أولا: استعراض أنشطة المراقبة المتصلة بالتهاب الكبد الوبائي b وc في الكويت. ثانيا: تقييم وتحديث التدابير المتعلقة بالوقاية والسيطرة على الالتهاب الكبدي الوبائي b وc في الكويت. ثالثا: أن تقدم إلى السلطات الكويتية في نهاية المهمة تقريرا مفصلا جنبا إلى جنب مع توصيات بخصوص العمل التنفيذي تتضمن موجزا تنفيذيا وخطة عمل وتوصيات عملية لتحسين وضع المراقبة الوطنية ونظام التحكم في التهاب الكبد b وc. ويمكن اختصار النقاط الثلاث السابقة في هدف واحد صاغه د.محمد كعنوان لتقريره وهو «الاستراتيجية الوطنية الكويتية للسيطرة على التهاب الكبد الوبائي». وبعد انقضاء عامين على الزيارة السابقة، قدم د.محمد إلى الكويت – وهو موجود في الوقت الحالي - لرصد ما تم تنفيذه من التوصيات التي قدمها في تقريره الذي قدمه عقب انتهائه من مهمته منذ عامين. فما الذي تم فعليا نتيجة هذا التقرير؟ «الأنباء» حصلت على نسخة من التقرير، وأعدته للنشر بعد ترجمته حرفيا كما كتبه د.مصطفى كمال محمد.
ففي بداية التقرير ذكر د.محمد أن الزيارة كانت في الفترة من 26 ابريل حتى 2 مايو 2008 مصنفا تقريره بأنه «تقرير الزيارة التشاورية لمنظمة الصحة العالمية بشأن مكافحة التهاب الكبد الفيروسي - تقرير رحلة الكويت».
ومن ثم ذكر أهداف الزيارة:
1- استعراض أنشطة المراقبة المتصلة بالتهاب الكبد الوبائي b وc في الكويت.
2- تقييم وتحديث التدابير المتعلقة بالوقاية والسيطرة على الالتهاب الكبدي الوبائي b وc في الكويت.
3- أن تقدم إلى السلطات الكويتية في نهاية المهمة تقريرا مفصلا جنبا إلى جنب مع توصيات بخصوص العمل التنفيذي تتضمن موجزا تنفيذيا وخطة عمل وتوصيات عملية لتحسين وضع المراقبة الوطنية ونظام التحكم في التهاب الكبد b وc.
وبين بالتقرير أنه اجتمع مع عدد كبير من المسؤولين في وزارة الصحة في قسم ومختبر الصحة العامة ومستشفى الأمراض السارية، منهم: مدير إدارة الصحة العامة د.راشد العويش، مدير قسم مكافحة الأمراض المعدية د.جعفر داود، رئيس وحدة مكافحة الأمراض السارية د.مصعب الصالح، ومدير مختبر الصحة العامة د. سهام المفتي، مشيرا إلى أنه تم عقد جلسة نقاش حول نتائج الزيارة مع د.جعفر داود، ود.مصعب الصالح، ثم عقد اجتماع لاستخلاص المعلومات من المناقشات بصدد نتائج الزيارة، ومبينا أن المشاورات أجريت مع فرق العمل في مجال مكافحة التهاب الكبد الوبائي بوزارة الصحة الكويتية، ومن ثم استرسل في ذكر أحداث الزيارة.
تقييم نظام مراقبة الفيروس
معلومات أساسية تضمنها التقرير: في أول لقاء مع د.راشد حول اختصاصات هذه الزيارة التشاورية نوقش هدفان من الأهداف الرئيسية للزيارة وتم التشديد على أن يتم التركيز على:
1- النظر في النظام الحالي لمراقبة التهاب الكبد الفيروسي b وc.
2- تقديم اقتراح بدراسات دولية لاتخاذ الإجراءات الوقائية.
وتم إجراء مناقشة عامة انطوت على التاريخ الطبيعي المعروف لالتهاب الكبد الفيروسي bوc، وفاعلية السياسات الحالية بصدد اختبارات وفحوصات المراقبة والتحكم بين العمال المغتربين وكذلك اختبارات العمالة الوطنية من المواطنين الكويتيين قبل التعيين.
وفيما يلي جزء من خلفية ضرورية لفهم الإجراءات الواجب اتخاذها في مجالات عدة من المراقبة والتشخيص والرصد والإدارة، خلال فترة وجيزة في الأقسام التالية:
إتاحة المعلومات والتحليل الإحصائي
المعلومات المتاحة حاليا ليست مناسبة لإجراء أي مراجعة أو الإمداد بأي فهم عن مدى مساهمة كل فئة من الفئات بين الكويتيين والمقيمين في انتشار المرض.
ولم يمكن الحصول على معلومات عن التحليل الإحصائي كما لم تكن المعلومات متاحة بشكل كمبيوتري محوسب مناسب لتحليل البيانات لتحديد مساهمة كل فئة حيث لم تتجاوز طريقة الترتيب والتبويب مجرد وضع أرقام خام في شكل جداول فقط.
ويرجع هذا إلى عدم وجود إمكانات لبناء قواعد بيانات الكترونية ووجود البيانات بشكل مختلط حيث تم الجمع بين بيانات عن حالات مراقبة تخلط بين الحالات الحادة والحالات المزمنة في سجل واحد.
الالتهابات المزمنة لـ (الحالة b وc)
لقد توصلنا من خلال مناقشاتنا مع أطباء يعالجون حالات اليرقان إلى انطباعات معينة تتطلب المزيد من التحقق خصوصا ان هذه الحالات موثقة بعناية، وقدر الأطباء في مستشفى الأمراض السارية انه في مجموعة من هم دون الثامنة عشرة تشكل الإصابة بالتهاب الكبد a أغلبية الحالات لدى الكويتيين بينما يشكل a وb أغلبية الحالات لدى الوافدين من فئة العمر ذاتها، وتندر الإصابة بالتهاب b الحاد بين الكويتيين من هذه الفئة في حين ان هنالك بعض الحالات لدى الوافدين.
افتقاد الدراسات الوطنية
لا توجد أي دراسات على المستوى الوطني الكويتي لوضع تقديرات عن التهاب الكبد المزمن bوc لكن بعد استعراض بعض الدراسات المنشورة المتاحة على شبكة الإنترنت، مع بعض الأرقام المتوافرة على المستوى المحلي المتاحة في مختبر علم الفيروسات، فقد تبين أن التقدير العام المتاح عن التهاب الكبد الفيروسي b بين الكويتيين، يقع في المدى بين 2-5% أما التهاب الكبد الوبائي بفيروس c فهو في حدود 2-4%.
أما بين المغتربين الذين يسمح لهم فقط بالحصول على تأشيرة الدخول وفرص العمل بعد تقديم شهادة الخلو من هذه الأعراض المرضية، فإن الحالات قليلة جدا، وحتى لو تم العثور على أعراض لديهم فإنه عادة ما يتم ترحيلهم، وبالتالي فهم لا يمثلون مشكلة كبرى بالنسبة لمسألة العدوى أو انتقال المرض ولا يمثلون عبئا على العلاج والموارد السريرية.
كذلك لا يوجد سوى عدد قليل من المقيمين الذي مضى عليهم فترة طويلة ممن يجري اكتشاف أعراض المرض لديهم، وذلك فقط في حالات تغير مكان العمل والكفالة حين يحين الوقت لإجراء الفحوصات السريرية عليهم، ووقتها فقط يتم الاكتشاف، لكن كل هذه الأرقام مازالت بحاجة إلى تأكيد وتحقق وذلك لتوافر قاعدة جيدة لقياس درجة نجاح تدابير الوقاية المتخذة.
أما بالنسبة لحالات التهاب الكبد الوبائي المزمنة والموجودة في المستشفيات المتخصصة، ونسبة التهاب الكبد الوبائي b وc، فقد وجد أن نظام التسجيل في هذه المستشفيات أيضا ليس مناسبا لإجراء هذا التحليل، كما أن بعض السجلات المتاحة في المستشفيات الرئيسية كشفت عن أن الفيروسين b وc موجودان بنسب متساوية بين الكويتيين، في حين أن الفيروس c هو الأكثر انتشارا بين الوافدين.
عمليات زرع الكبد
في الوقت الراهن تم إجراء نحو 120 عملية زرع كبد على مدى العقد الماضي منها حوالي 100 بين الكويتيين وهو ما يعكس تفاوتا وعبئا كبيرا على النظام الصحي جراء ارتفاع نسب المرض المزمن في الكبد والتي ينبغي أن تقاس بشكل صحيح.
وفي الكويت، حوالي 75 % من السكان هم من المغتربين المقيمين، ومعظمهم من جنوب شرق آسيا ودول الشرق الأوسط، وهذا العامل قد يكون له تأثير على زيادة انتشار الفيروس c، وبالتالي على توزيع طرازات جينوم المرض، حيث تتزايد أعداد المرضى ذوي توزيع الطراز الجينومي للفيروس c الذي تصعب معالجته بشكل كبير لدى المقيمين، بينما تقل لدى الكويتيين.
فحص العمالة الوافدة والوطنية لكشف فيروس b وc
في عام 1998، تبنت وزارة الصحة في الكويت سياسة ترمي الى تقليص انتقال مرض الكبد الوبائي محليا من الوافدين المصابين به الى المواطنين، وتقضي هذه السياسة بأن فحص العمال المتقدمين للعمل في الكويت يجب إجراؤه في بلدانهم، وطلبت الوزارة من البلدان الرئيسية المصدرة للعمالة انشاء مختبرات لفحص مواطنيها الراغبين في العمل في الكويت للتحري عن فيروس الايدز وفيروس التهاب الكبد b وc ولا يسمح الا لمن يثبت خلوهم من هذه الفيروسات بالحصول على تأشيرات دخول وعمل، وعلى الرغم من ذلك، تطلب الحكومة الكويتية إعادة إجراء هذه الاختبارات بعد وصول العامل إلى الكويت، وقد نشرت نتائج هذه السياسة في دراسة للدكتورة سهام المفتي من مختبر الفيروسات في الكويت، ومن خلال فحص 243.258 شخصا من مختلف الجنسيات تبين ان نسبة الاصابة بفيروس b كانت 0.635% وبفيروس c 0.336%. وكان هنالك تفاوت في نسبة الانتشار حسب الجنسيات، حيث كانت 1.259% بين المصريين و1.731% بين البنغلادشيين، وتبين هذه النتائج ان فحص القوة العاملة كان له تأثير واضح على تقليص اعداد الوافدين المصابين في بلدانهم الاصلية.
اختبارات التوظيف
ولما كانت هذه السياسة مطبقة أيضا في فحص الكويتيين المتقدمين للتوظيف فانه من الاهمية بمكان التفسير السليم لاختبار اكتشاف الاجسام المضادة لفيروس c، بحيث يعكس احتمال وجود حاملين للفيروس لدى 60 ـ 65% فقط على اساس المجموعات من السكان غير المعالجين وليس وفق التفسير الراهن كاحتمال للعدوى فقط، ولن يكون التفسير تاما من دون اختبار لوجود الفيروس (hcv rna pcr) من اجل تقدير احتمال العدوى على المستوى الفردي. وتشير تقديرات التجارب الى انه اذا كان وجود الاجسام المضادة لفيروس c لدى الكويتيين في حدود 2 ـ 4% فمن المتوقع ان تبين الاختبارات وجود 20 ـ 40 الف كويتي يحملون الاجسام المضادة لفيروس c اذا ما اجري فحص شامل على مستوى البلاد، وستكون هذه الحالات لدى فئة ما فوق سن العشرين بشكل رئيسي، ومن بين هذه الحالات سيكون فيروس c موجودا لدى 60 ـ 65% من هؤلاء الاشخاص، وسيكتشف لدى ما يقدر بـ 12 ـ 26 الف شخص من اجمالي السكان. وهذا العدد قابل للعلاج اذا ما طبق برنامج للفحص بغرض الاكتشاف المبكر على مستوى البلاد، وسيشفى من فيروس c 40 ـ 60% على الاقل من الذين يخضعون للعلاج في حين سيخضع الباقون لمراقبة دقيقة من اجل الاكتشاف المبكر والتعامل مع المضاعفات، وستساعد برامج مخصصة يطبقها برنامج الرعاية الصحية المحلي في توجيه رسائل توعية ووقاية تهدف الى تقليص انتقال العدوى من اولئك الاشخاص.
التشخيص المخبري للحالات الحادة لفيروس b وc
ان النظام الحسابي المطبق حاليا لتشخيص التهاب الكبد الحاد لا يسمح باكتشاف الاصابة بالتهاب الكبد c الحاد لأن اختبار pcr hcv rna ليس مطبقا على حالات الخلو من الاجسام المضادة لفيروس a وفيروس b. ان الحالات السلبية لـ elisa anti-hcv والايجابية لـ hcv rna pcr تعتبر حالات مؤكدة للاصابة بالتهاب فيروس c الحاد، اما الحالات الايجابية لـ elisa وhcv rna فهي حالات ممكنة ويجب اخضاعها لاستبعاد أسباب اخرى مثل الادوية والتوكسوبلازما وفيروس سيتوميغالو وفيروس ابستين بار.
نتائج العينات
تحصل فرق مستشفيات الامراض السارية على الدعم من مختبرات فيروسية في المستشفيات قادرة على اختبار حالات اليرقان بحثا عن مؤشرات فيروسية، لكن هذه المختبرات تقوم حاليا بارسال العينات الى مختبر الفيروسات في وزارة الصحة. وتتأخر النتائج دائما الى ما بعد خروج المريض من المستشفى من دون الخضوع لاجراءات الوقاية المناسبة. ونحن نوصي بتوسيع اماكن الاختبار في مختبرات مستشفيات الامراض السارية من اجل توفير النتائج للاطباء المعالجين مع امكان ارسال العينات الى مختبرات وزارة الصحة لتأكيد النتائج مثلما هو متبع حاليا في بنك الدم.
يشكل التهاب الكبد الوبائي بفيروس a تهديدا متزايدا للمجتمع الكويتي منذ دخول اعداد كبيرة من الوافدين من بلدان ينتشر فيها الوباء وكثيرون منهم يعيشون في اوضاع اكتظاظ غير صحية وقد يعملون في مطابخ اعداد المأكولات والمطاعم. ويعيش الكويتيون في بيئة صحية تتوافر فيها المعايير الصحية للماء والغذاء، الامر الذي ادى الى اعداد متزايدة من البالغين اليافعين في السن الذين لا يحملون مناعة ضد التهاب الكبد a، لكن سفر معظم السكان الى الخارج سنويا والى بلدان ذات ظروف صحية ادنى اضافة الى كثرة تناول الطعام في الخارج مع كثيرين من الوافدين من المناطق الموبوءة يجعلان من الاصابة بالفيروس a تهديدا خطيرا للكويتيين. ولما كان التطعيم ضد الفيروس a متوافرا فإنه ينبغي اجراء دراسة لتكلفة تطبيق نظام التطعيم على الاطفال وعلى الذين يسافرون الى الخارج.
ومن الضروري ايضا اجراء دراسة لتحديد اسباب الوفيات من مختلف العوامل بما فيها امراض الكبد ومضاعفاتها.
التوصيات
1 ـ المراقبة: يجب أن يكون نظام المراقبة من قاعدتين للبيانات منفصلتين، واحدة لحالات الالتهاب الحاد، وآخر لحالات أمراض الكبد المزمنة مع مبادئ توجيهية واضحة لتعريف الحالة. وتتوافر أنظمة مماثلة في البلدان الغربية والعربية:
أـ فصل استمارات الاختبارات الروتينية واختبارات التوظيف عن تلك الحالات المزمنة أو حالات الإصابة الحادة سواء بأشكال مختلفة (مفضل) أو بمحددات جديدة على الاستمارات الحالية.
ب ـ استمارات الحالات الحادة منها ستعمل على تحديد التوجه للالتهاب الكبدي الحاد، ومساهمة الفيروسات المختلفة في إلتهاب الكبد الحاد.
ت ـ استمارات متابعة الحالات الحادة سوف تعمل على تقدير الطبيعة الفيروسية والسماح باتخاذ التدابير الوقائية وعلاج الحالات الحادة والمزمنة في وقت مبكر.
ث ـ سيسمح تحديد الحالات الإيجابية من التهاب الكبد الوبائي b وc ما بين المتصلين بحالات المصابين بالتهاب الكبد الحاد، بالكشف المبكر عن الحالات الفيروسية واتخاذ الإجراءات الوقائية والعلاجية.
ج ـ ينبغي فصل هذه الحالات من عيادات أمراض الكبد إلى أشكال مختلفة لتقييم مساهمة فيروس الالتهاب الكبد b أو c لأمراض كبد مزمنة.
ح ـ يجب تقييم حالات الكبد الوبائي b وc بعد 6 شهور من أجل اتخاذ تدابير إزالة أو تطوير لحالة الناقل المزمنة.
2ـ مراقبة وزارة القوى العاملة والموارد:
يجب بذل الموارد ووسائل الاطلاع الواسع والإدارات الطبية والمراقبة لتوفير حوسبة قواعد البيانات والتحليل الإحصائي. وهذا سيمكن تلك الإدارات من تلخيص البيانات المتاحة وتقديم المعلومات المهمة الناقصة عن مساهمة الفيروسات المختلفة في أمراض الكبد المتواجدة في الكويت.
3ـ التطعيم ضد الالتهاب الكبدي الوبائي للعاملين في مجال الرعاية الصحية:
يجب تطعيم العاملين في نظام الرعاية الصحية ضد التهاب الكبد الوبائي b وتوجد مراسيم وزارية لدعم تلك الإجراءات. يجب على جميع مراكز الرعاية الصحية (خاصة أو عامة) أن تقدم التقارير الخاصة في حالة تطعيم موظفيها. وينبغي إجراء تقييم للاحتياجات والموارد اللازمة لتطعيم هؤلاء الأفراد ويقوم بتقديمها قسم الأمراض المعدية. كما يجب صياغة خطة عمل من أجل تعزيز هذه الإجراءات الوقائية إما مجانا أو بنظام المشاركة في السداد.
4ـ التطعيم ضد الالتهاب الكبدي الوبائي b:
التطعيم الروتيني للمواليد الجدد مطبق حاليا في الكويت منذ عام 1990. نظرا للعدد القليل نسبيا للشباب من غير الحاصلين على التطعيم بالنسبة لسكان الكويت واحتمال الإصابة بهذا الفيروس من المغتربين أو خلال السفر إلى الخارج في الدول التي تعاني من ارتفاع معدل انتشار التهاب الكبد المزمن، فإن دراسة تكلفة تطعيم البالغين فوق سن 18 سنة (الأطفال حتى سن 18 سنة من المفترض أن يكون لديهم المناعة بعد التطعيم كمواليد جدد منذ عام 1990) وهذا من شأنه الحيلولة دون حدوث حالات بين النساء المتزوجات مؤخرا: ويمكن تنظيم طريقتين لبرنامج للتلقيح:
أـ تطعيم هؤلاء الفتيات والفتيان الملتحقين بالجامعات أو ما يماثلها من جهات تعليمية (عقب الدراسة الثانوية). فالمرحلة السنية المستهدفة هي الشباب بين 19 ـ 24 سنة.
ب ـ برامج ما قبل الولادة والفحص قبل الزواج، وينبغي أن تشمل اختبارا لفيروس التهاب الكبد الوبائي b وc.
معلومات عامة عن التهاب الكبد الوبائي:
مقدمة عامة: تعد أمراض التهاب الكبد الوبائية وبخاصة الفيروسي «c» أخطر وأكثر شيوعا من الفيروس المسبب لمرض الإيدز. ويصيب الالتهاب الكبدي الوبائي c نحو 170 مليون إنسان على مستوى العالم وفق أقل التقديرات. وتقدر أعداد الإصابة بالفيروس المسبب له في الولايات المتحدة وحدها بنحو 4 ملايين وتصل إلى 9 ملايين في أوروبا، كما يقدر عدد الذين يموتون سنويا بسبب الالتهاب الكبدي الوبائي «c» بنحو 10 آلاف شخص، ويتوقع ارتفاع هذا العدد إلى ثلاثة أضعاف خلال السنوات العشر المقبلة. وتعتبر هذه الزيادة خطيرة، طبقا لتقديرات منظمة الصحة العالمية، إذ تتطور الإصابة لدى 80% من المرضى إلى التهاب الكبد المزمن، ويصاب نحو 20% منهم بتليف كبدي، ويصاب 5% منهم بسرطان الكبد خلال عشر سنوات من الإصابة. وحاليا، يعتبر الفشل الكبدي بسبب الالتهاب الكبدي «c» المزمن السبب الرئيسي لزراعة الكبد في العالم.
تعريف: يشكل التهاب الكبد الوبائي خطرا عظيما على صحة الإنسان، نظرا لتأثيره على وظائف الكبد، ما يؤدي على حدوث خلل كامل أو جزئي في وظائف الكبد.
ويكمن الخطر الأعظم في التأخر في اكتشاف المرض مما قد يؤدى إلى تلف مزمن في خلايا الكبد لا يصلح علاجه كلما تأخر توقيت اكتشافه.
ويصيب التهاب الكبد الوبائي الإنسان نتيجة عدة أسباب منها العدوى الفيروسية، أو حدوث اضطراب في المناعة الذاتية، أو بسبب حدوث تسمم ناتج عن تناول جرعات زائدة من أدوية خطرة.
الكبد، حجمه، ووزنه، ومكانه، ووظائفه:
أهمية الكبد: يبلغ وزن الكبد في الإنسان البالغ السليم، الذكر (1.4 ـ 1.6) كيلوغرام، وعند الإناث (1.2 ـ 1.4) كيلوغرام. ويقع الكبد في الجانب الأيمن من أسفل القفص الصدري من الواجهة الأمامية، ولا يستطيع الطبيب لمسه عند الفحص السريري في الحالات الطبيعية غالبا، أما عند التهابات الكبد الحاد فإنه يتضخم وتزيد إمكانية لمسه أثناء الفحص السريري.
وظائف الكبد: الكبد هو مخزن الجلوكوز (السكر)، اللازم لطاقة الجسم، ومخزن للحديد والفيتامينات والأملاح المعدنية، كما أنه مصنع البروتينات اللازمة لبناء الجسم للمحافظة على نموه وتطوره، ومصنع العصارة الكبدية اللازمة لهضم الطعام (وبخاصة الدهون) في الامعاء وقتل الجراثيم التي بها، كما يعمل على إزالة سمية الأطعمة، والأدوية، ويحلل المركبات المعقدة. كما أنه مصنع لعوامل التجلط والأجسام المناعية، فهو ينقي الدم من البكتيريا.
التهابات الكبد ومسبباتها
التهاب الكبد الوبائي a، ويسببه الفيروس (hav)
التهاب الكبد الوبائي b، يسببه الفيروس (hbv)
التهاب الكبد الوبائي c، يسببه الفيروس (hcv)
التهاب الكبد الوبائي d، يسببه الفيروس (hdv)
التهاب الكبد الوبائي e، يسببه الفيروس (hev)
التهاب الكبد الوبائي g، يسببه الفيروس (hgv)
التهاب الكبد المناعي الذاتي hepatitislupoid وهو ناتج عن أمراض الجهاز المناعي الذاتي autoimmune disorders، والذي تبدأ فيه خلايا الجسم المناعية بمهاجمه خلايا الجسم الطبيعية وخلايا الكبد بما يسبب المرض.
التهاب الكبد التسممي وهو ناتج عن التسمم بالأدوية والمواد الكيمياوية غير الدوائية.
التهاب الكبد الناتج عن الاصابة بالبلهارسيا وغيرها.
التهاب الكبد الناتج عن وجود خراج الكبد بسبب الاصابة بالبكتريا أو الفيروسات أو نتيجة لكدمة قوية مباشرة للكبد وغيرها.
أنواع الالتهابات الوبائية
1 ـ التهاب الكبد الوبائي a: وعرف سابقا باسم التهاب الكبد المعدي، والذي ينتقل من خلال الماء والطعام الملوث بالفيروس، mيكون الأشخاص المحيطون بالشخص المصاب معرضين للعدوى به اذا تعرضوا لفضلات المريض، والكثير من المصابين بهذا الفيروس لا تظهر عليهم أعراض المرض ويتعافون منه بعد فترة، ولا يحدث الفيروس a التهابات مزمنة، وتبلغ فترة حضانة الفيروس في جسم الإنسان 30 يوما.
2 ـ التهاب الكبد الوبائي b: وعرف سابقا باسم التهاب الكبد المصلي لأنه ينتقل عن طريق أمصال الدم والحقن الملوثة بالفيروس b، وتظهر على المصاب به أعراض المرض، ويحتاج فترة طويلة للعلاج قد تستمر لعدة شهور، وأكثر طرق انتقال الفيروس هي الحقن الملوثة بالفيروس، ونقل الدم الملوث، والمعاشرة الجنسية مع شخص مصاب بالفيروس، وفترة حضانة المرض تبلغ 60 يوما.
3 ـ التهاب الكبد الوبائي c: هو من أخطر الأنواع فتكا بالكبد، ويستغرق علاجه فترة طويلة وتستخدم فيها أدوية مكلفة جدا، وفترة الحضانة 50 يوما.
4 ـ التهاب الكبد الوبائي d: ويشبه التهاب الكبد الوبائي b في معظم الأعراض، وطرق الانتقال، وفترة حضانة المرض تتراوح من بين 35- 40 يوما.
5 ـ التهاب الكبد الوبائي e: ويشبه التهاب الكبد الوبائي a في طرق انتقاله، وقد يكون نتيجة لسبق الاصابة بالفيروس a، وتأخذ فترة الحضانة الخاصة بهذا الفيروس 42 يوما تقريبا.
6 ـ التهاب الكبد الوبائي g: اكتشف حديثا وله علاقة بالتهاب الكبد الوبائي c، حيث انه قد يكون نتيجة للاصابة المسبقة بالفيروس c، وقد يحمل المريض كلا النوعين من الفيروس c وg، وطرق انتقاله مماثله للفيروس c، بالاضافة إلى امكانية انتقال الفيروس من الأم المصابة إلى طفلها اثناء الولادة، وهناك جدل فيما اذا كان ينتقل الفيروس عن طريق الرضاعة.
أهم مسببات الإصابة بفيروسات الكبد
ـ السفر إلى الدول التي تشتهر بانتشار الفيروس بها كدول آسيا وأفريقيا ووسط وجنوب الولايات المتحدة.
ـ تناول الأطعمة الملوثة.
ـ الإفراط في شرب الكحوليات.
ـ تناول الأطفال للأدوية دون رقابة طبية سليمة.
ـ تناول جرعات مضاعفة من الأدوية مثل الباراسيتامول والأسبرين.
ـ استقبال الدم من جهات غير مضمونة.
ـ استخدام شفرات حلاقة أو أدوات طب أسنان ملوثة.
ـ الإصابة بأمراض أخرى مثل البلهارسيا.
ـ الوشم بإبر ملوثة.
ـ استعمال المخدرات (أو أي أدوية أخرى) عن طريق الوريد بسرنجات مشتركة أحد أهم طرق انتقال عدوى التهاب الكبد الوبائي.
الأعراض:
من أكثر الأعراض شيوعا ما يلي:
ـ الإحساس بالإرهاق والتعب.
ـ فقدان الشهية، وفقدان الوزن اللاارادي.
ـ تغير لون البول للون الغامق.
ـ ألم البطن في الربع العلوي الأيمن من البطن تحديدا.
ـ انتفاخ البطن والألم عند الضغط على منطقة الكبد، مع القيء والغثيان.
ـ الصفراء واليرقان، أي اصفرار بياض العيون والأغشية المخاطية.
ـ زيادة حجم الثدي عند الذكور، وتورم الأطراف السفلية.
ـ الإسهال وتحول لون البراز للون الرمادي.
ـ ألم المفاصل وأسفل الظهر.
ـ تراكم السوائل في البطن.
التشخيص
يعتمد التشخيص بشكل أساسي على التحاليل المخبرية بالإضافة إلى الفحص السريري، ومتابعه الأعراض والعلامات التي تم ذكرها سابقا، أما عن التحاليل المخبرية فهي تختلف باختلاف الفيروس المتوقع الاصابة به، وفيما يلي أهم التحاليل والفحوص لالتهابات الكبد الوبائية:
أولا: التحاليل العامة والروتينية وتستخدم عند الاشتباه بالإصابة بأي من الفيروسات وتشمل:
ـ تحاليل وفحوصات إنزيمات الكبد.
ـ تحاليل الدم الكاشفة عن الامراض المناعيه الذاتية.
ـ السونار والالتراساوند للبطن، والأشعة السينية.
ـ خزعة الكبد والتي يمكن من خلالها تحديد نسبه تليف الكبد ونوع الفيروس المسبب.
ـ سحب سوائل البطن المتجمعة فيه نتيجة لنقص البروتينات كالالبيومين، وتحليلها.
ـ فحص بروتينات بلازما الدم كالالبيومين، وعوامل التجلط في الدم ومدة النزيف، ومدة التجلط.
ـ تحاليل مكونات الدم الكامل cbc.
ـ تحاليل سرعة ترسيب الدم esr.
فإذا كانت نتيجة التحاليل العامة تؤكد وجود الفيروس في جسم المريض، يتم اللجوء بعد ذلك إلى التحاليل الخاصة لتحديد نوع الفيروس المصاب به المريض وعلاجه وفقا لهذا النوع.
فحوصات الكبد الوبائي
تحليل الأجسام المضادة
وتبحث عن وجود الأجسام المضادة لفيروس c، وحاليا التحاليل التي تجرى في معظم معامل التحاليل هي من الجيل الثالث للتحليل.
فحص أنزيمات الكبد
فحص أنزيمات الكبد بالدم أو sgot وsgpt، ويسمى أيضا alt وast، حيث يقيس مستوى هذه الإنزيمات الكبدية التي تنتج بكميات كبيرة في حالة التهاب الكبد مثل حالات الالتهاب الكبدي الفيروسي c وحالات الالتهاب الكبدي الأخرى وكذلك حالات مرضية أخرى غير ناتجة عن مرض بالكبد.
وتمثل هذه الانزيمات مؤشرا أوليا لدرجة أو شدة الالتهاب الكبدي، وإن كانت ليست مؤشرا دقيقا. وفي كل الأحوال لا يرتبط مستوى هذه الانزيمات بكفاءة الكبد أو مدى قيامه بعمله، حيث ان لذلك تحاليل أخرى.
على الجانب الآخر، فإن مستوى هذه الانزيمات في الكثير من مرضى الالتهاب الكبدي الفيروسي c يكون طبيعيا. وفي هذه الحالة، يجب متابعة التحاليل كل فترة دورية للتيقن من استمرارها في المستوى الطبيعي.
وإذا تبين من التحليل الذي تجريه سنويا ارتفاع مستوى انزيمات الكبد، فإنه ينبه الطبيب المعالج للبحث عن سبب هذا الارتفاع والذي لا يعني بالضرورة مرضا خطيرا.
وتتلخص فائدة تحليل الانزيمات في سهولته ورخص كلفته، ما يجعل إجراءه مغريا للكويت، حيث يتم إجراؤه على آلاف الأشخاص من الراغبين في القدوم للكويت للعمل، إلا أن هذا التحليل به نسبة من عدم الدقة فهو لا يعني تأكيد إصابة صاحبه أو نفيها بمرض التهاب الكبد الوبائي، في بعض الحالات قد تصل بين 5 و20% فقد يحدث وجود هذه الانزيمات لأسباب أخرى غير المرض، وكذلك ففي 5% على الأقل من المرضى ربما يتصادف حدوث هبوط مؤقت لنسبة الانزيمات في توقيتات محددة أثناء إجراء التحليل. لذلك، ينصح على الأقل بتعدد إجراء هذا التحليل في توقيتات مختلفة. وعلى الرغم من ذلك، فالتحليل الأكيد والأكثر فاعلية في تحديد إصابة المريض من عدمها بالتهابات الكبد الوبائية هو تحليل الـ pcr.
تحليل الحامض النووي لفيروس «c»
وتبحث عن وجود أجزاء من الفيروس في الجسم والطريقة الأكثر شيوعا هي تحليل pcr.
تحليل (pcr)
هو تحليل لاختبار وجود الفيروس نفسه في الدم قبل تحديد العلاج اللازم.
وهناك نوعان من هذا التحليل الذي يختبر وجود الفيروس نفسه، كمي ونوعي.
التحليل النوعي يستخدم في تشخيص الالتهاب الكبدي الفيروسي (c)، خاصة أنه يمكن تشخيصه خلال أسبوع أو أسبوعين من العدوى.
التحليل الكمي يحدد عدد نسخ الفيروس في الدم والتي تتراوح بين 50 ألفا و50 مليون نسخة في الملليمتر في حالات الالتهاب الكبدي الفيروسي (c) المزمن، ولا يرتبط هذا العدد بحدة المرض أو خطورته، لكنه يرتبط باحتمالات الاستجابة للعلاج. كما يستخدم هذا التحليل لمتابعة الاستجابة للعلاج فإن تناقص عدد نسخ الفيروس في الدم يبين ذلك أن هناك احتمالا للاستجابة للعلاج ولذلك يجب مواصلة هذا التحليل. في حين أن ثبات عدد نسخ الفيروس في الدم يبين أن المريض لا يستجيب للعلاج. لذلك، يجب القيام بعمل تحليل الـ pcr قبل وأثناء تناول علاجات الفيروس (مثل الإنترفيرون والريبافيرين).
تكمن أهمية هذا التحليل في دقته الشديدة في تحديد إصابة الشخص من عدمها بدرجة تأكد كبيرة.
إلا أن مشكلة هذا التحليل تكمن في ارتفاع كلفته، وهو ما يجعل الكويت تحجم عن إجرائه على الوافدين وذلك لكونه سيكلف الدولة مبالغ طائلة. إلا أنه من الضروري توفير هذا التحليل بشكل كاف داخل الكويت لمتابعة علاج وتطور الحالات التي تصاب بالمرض ودرجة استجابتها للعلاج. وبذلك فهناك توجه للحفاظ على تحليل الانزيمات لعمل حجب لأعداد كبيرة من الوافدين الذين ربما يكونون مصابين بالتهاب الكبد الوبائي، رغم ما في ذلك من عدم دقة قد تصل إلى 5% من المصابين الذين لا يتم اكتشافهم. لذلك يجب الحرص على تعريض الوافدين العاملين في قطاعات حساسة مثل الأغذية للتحليلات الأكثر دقة وكلفة، داخل الكويت على الأقل، بحيث لا يتم الاكتفاء بنتائج التحليلات الأولية أثناء الدخول فقط. وأن تكون هذه التحليلات الأكثر دقة والأكثر كلفة يتم إجراؤها في المراحل الأكثر احتمالية لتعريض الأشخاص سواء لاستقبال العدوى أو لنقل العدوى للغير، خصوصا لدى العاملين في المجالات الحساسة مثل تحضير الأطعمة والصحة والخدمات، حيث يجب أن يتوافر تحليل الـ pcr وأن يتصل بقواعد البيانات الإلكترونية.