- الوفد البريطاني أكد عدم وجود اعتراف بمختبر الفيروسات.. ونصح بضرورة الاستثمار في مجال البنية التحتية لنظم المعلومات (it) والنظام الهيكلي وعدد العاملين وجودة وكيفية الخبرات في مجال البيولوجيا الجزيئية وتأكيد الجودة
- تقرير مبعوث المنظمة أكد أن الوافدين لا يمثلون مشكلة لانتقال المرض ولا عبئاً على العلاج والطاقة السريرية الاستيعابية لأن الكويت لا تمنح الإقامة للمصابين وترّحل من تظهر عليهم الأعراض
حنان عبد المعبود
منذ ما يزيد على العام ونصف العام، أعطى وزير الصحة د.هلال الساير الأمر بتشكيل لجنة لبحث إمكانية وجدوى تطبيق فحص pcr وهو الفحص الفيصل الذي يحدد إذا ما كان الشخص مصابا بمرض التهاب الكبد الفيروسي «c» من عدمه، كما أكد الوزير على ضرورة سرعة البت في هذا الأمر، وكان المتوقع أن يستغرق الأمر 3 أشهر، إلا أنه تجاوز ضعف هذه المدة. ومع هذا فقد تم رفع تقرير اللجنة الذي أوصى بالفحص تحت شروط وفئات معينة، إلى مجلس الوزراء، والمجلس بدوره أوصى بإقرار الفحص، كما نص القرار على أن يتم تشكيل لجنة من وزارة الصحة وكلية الطب ووزارة الداخلية لتحديد كيفية استخدام فحص pcr وكيفية تطبيقه من الناحية العملية ووضع آلية للتنفيذ، كما تضمن القرار أن يتحمل الوافد المبلغ المقدر لإجراء الفحص وهو 20 دينارا. ومع صدور هذا القرار منذ ما يقارب 6 أشهر، إلا أنه لم يتم تشكيل اللجنة حتى كتابة هذه الأسطر، كما نمى إلى علم «الأنباء» أن هناك بعض الجهات في وزارة الصحة تقف في وجه تنفيذ القرار. فهل يرضخ الوزير؟ علما ان منظمة الصحة العالمية تنادي بدمج مبادئ حقوق الانسان ضمن التشريعات والقوانين الصحية ومحاربة الوصم والتمييز بسبب المرض. أحد المسؤولين بالوزارة أوضح أنه تم اعتماد فحص pcr ضمن فحوصات ما قبل الزواج، مبينا أنه من غير المعقول علميا ومهنيا أن وزارة كالصحة تكيل بمكيالين حيث المواطن الذي يكون لديه أجسام مضادة ويجري له فحص pcr ويؤكد أنه غير مريض ويتزوج ويقال عنه غير مصاب، بينما في موضوع الإقامة للوافدين يتم رفض الفحص ويقال انه لا يعتمد عليه، ويمكن الغش به. ومن جانب آخر قدم النائب علي الدقباسي حزمة من الأسئلة البرلمانية حول فحص pcr، والجدوى من إقراره لوزير الصحة، و«الأنباء» اتجهت للمتخصصين في مجال أمراض الكبد وقدمت لهم الاستفسارات، وجاءت الردود كالآتي:
هل يستخدم فحص pcr العد الكمي الفيروسي في التشخيص؟
نعم، يستخدم في تشخيص مرضى الكبد المصابين، فعند اكتشاف وجود الأجسام المضادة لا يمكن الاعتماد على الأجـــــسام المضـــادة وحدها في تشخيــــص الالتهاب الكـــــبدي الفيـــروسي c، ويجب تأكيد الفحص عن طريق فحص pcr.
ما مدة علاج فيروس c وما نسب الاستجابة؟ وهل صحيح أن هناك مستحضرات دوائية تجارية في احدى الدول العربية؟ واذا كانت الاجابة بنعم ما نسب الاستجابة لهذه النوعية من المستحضرات؟وما نسب استمرار الاستجابة لـ 5 سنوات؟
فترة العلاج تتراوح بين 6 أشهر وعام على حسب نوع الفيروس، أما الأدوية في الدول العربية، فان الدواء المعروف للعلاج هو دواء عالمي، وليس بالدول العربية فقط، وبالنسبة لتأثير تعاطي الدواء على الفحص فهو يؤثر بالفعل فعند استجابة المريض للدواء يختفي الفيروس، ونسبة نجاح العلاج تتراوح من 60 الى 80%، والمريض المصاب الذي يتناول أدوية ويتحسن يظهر الفحص سلبي، وقد يعتبر البعض ان المريض من الممكن أن يزيف في الأمر حيث يتناول الدواء لإظهار فحص pcr سلبي، ولكن من البديهي أن أي مريض يتناول دواء ويتحسن بسببه، لن يتركه دون أن يستكمله، والا فسيكون منتحرا.
متى يستطيع الطبيب القول ان المريض قد حصل على نسبة استجابة قد تكون مستمرة بنسبة كبيرة؟ وما المعايير التي تحدد الاستجابة المبدئية؟ وعندما يقال ان فحص العد الكمي للفيروس للدم سالب هل يعني هذا عدم تواجد الفيروس في الدم بتاتا؟ وهل هناك فحوصات أخرى تجريبية أثبتت وجود الفيروس رغم كون فحص pcr سالبا؟
يبدأ الفيروس في الاختفاء بعد العلاج لمدة 6 أشهر، وان لم يرجع فان المريض يكون قد شفي من هذا المرض، وهذا ما يحدث في 98% من المرضى.
وعن معايير تحديد الاستجابة المبدئية أشاروا الى أن المعيار هو اختفاء الفيروس من الدم عن طريق فحص pcr، كذلك عندما يقال ان فحص العد الكمي للدم سالب فهل يعني هذا عدم تواجد الفيروس في الدم؟ أشاروا الى أن الفحص الكمي دقيق جدا وبالتالي حينما يكون سلبيا فانه يعني عدم وجود فيروس. أما جانب إن كان هناك فحوصات أخرى تجريبية أثبتت وجود الفيروس رغم كون pcr سالب، نوهوا الى ان هذه الأمور يعيها جيدا المتخصصون، فالمرض يمكن أن يكون قد اختفى من الدم ومع اختفائه من الدم وعقب 6 أشهر يختفي أيضا من الكبد وهذا يعني الشفاء، أما ان تناول المريض العلاج واختفى من الدم فمن الممكن نظريا أن يكون مازال في الكبد فان أوقف العلاج والفيروس مازال في الكبد فخلال 6 أشهر سيظهر مرة أخرى، وهذا ان حدث فإنه يحدث مع نسبة أقل من 10% من المرضى، أما نسبة النجاح فهي 98% ونسب الشفاء هذه قد لا توجد بشكل مرتفع هكذا في أمراض أخرى، وبين الخبراء أن نسبة الدقة في فحص الأجسام المضادة تبلغ 75% بينما النسبة في فحص pcr ترتفع الى 98%.
هل هناك ضمانات تامة لعدم حصول عدوى من التهاب الكبد الفيروسي c سالب الـ pcr عند نقل الدم، أو على أجهزة غسيل الكلى، أو من خلال الاجراءات التداخلية عند طبيب الأسنان، أو حتى داخل الصالونات النسائية؟
من الطبيعي تعقيم الأجهزة الطبية بطريقة لاتنقل الفيروس، أو غيره، وليست هناك حالة مسجلة في الكويت نقل فيها الفيروس عن طريق أدوات طبية.
هل هناك أي حوادث عالمية معروفة أو قضايا تخص حدوث عدوى في أعداد من المراجعين عند نقل الدم لهم من مريض التهاب الكبد الفيروسي c رغم أن فحص pcr سالب؟
لا توجد دراسة حول هذا الموضوع، حالات نادرة جدا ويمكن أن ينتقل من أشخاص ليس لديهم أجسام مضادة.
وهل يمكن التلاعب في نتيجة فحص pcr وامكانية جعله سالبا بمجرد أخذ جرعات محددة من العلاج في غرض الفحص للحصول على الاقامة؟
المرضى الذين يختفي منهم المرض لا يمكن التلاعب فيه، والشفاء هو الحالة التي يظهر فيها خلو المريض من الفيروس.
هل هناك أي ترتيبات خاصة في مستشفياتنا ومراكزنا الصحية لتحديد أيام معينة لهؤلاء المرضى في مواعيد الأسنان، وهل يتم الفحص أو حتى السؤال قبل أي اجراء تداخلي أو جراحي في بلد تركيبته السكانية جعلت أغلب سكانه من العمالة الوافدة وليس من المواطنين؟
تعامل جميع الأجهزة والأدوات الطبية وفق المعايير العالمية، التي تفترض أن كل المرضى مصابون بهذا المرض، وبالتالي يتم تعقيمها على هذا الأساس، كما أن كل مريض يؤخذ عنه التاريخ المرضي، وعلى الرغم من ذلك لا يعتمد على التاريخ المرضي من المريض، ولكن الوزارة تلتزم مع الجهة المسؤولة عن التعقيم بتعقيم الأجهزة والأدوات على افتراض أن الكل مصاب.
وهل هناك اجماع طبي عند الجهة العلاجية؟ وهل هناك توافق في الآراء العلاجية والوقائية في وزارة الصحة على اعتبار أن فحص pcr هو الفحص الأمثل لتحديد اللياقة الصحية بغرض منح الاقامة للعمالة الوافدة؟
ان وزارة الصحة لا تعتمد على الآراء الشخصية بل تعتمد على المعايير العالمية المثبتة بالأبحاث العلمية، فنحن لا نعتمد آراء غير المتخصصين، وانما آراء علمية مدعمة بالأبحاث والمعايير العالمية مثل معايير مركز مكافحة الأمراض cdc، والمؤسسة القومية للصحة في الولايات المتحدة الأميركية.
هل هناك احصائيات واضحة لقياس مدى انتشار المرض في المجتمع الكويتي بين المواطنين والوافدين؟ اذا كانت الجواب نعم، فما مدى انتشار المرض بين المواطنين والوافدين؟ وان كان بلا، فما الذي يمنع قيام مثل هذه الدراسة الدقيقة قبل اتخاذ أي اجراء مصيري كهذا؟
الاحصائيات قد تكون لدى الوزارة، أما الاجراءات فكل الأسئلة كانت بناء على مخاوف غير مدعمة بأي شيء محلي او عالمي ولا توجد دولة عالمية في الهجرة مثل أميركا وكندا واستراليا، تقوم بطلب اجراء هذا الفحص، لأن الالتهاب الكبدي c لا ينتقل عن طريق الاختلاط العادي مثل المشاركة في الطعام أو العطاس أو الكحة، أو التنفس، وبالتالي هذه الدول لا تقوم بفحص المهاجرين لهذا المرض لأنه لا يشكل خطرا على الصحة العامة بالشكل الذي يعتقده بعض العامة.
بعيدا عن خطر العدوى، هل هناك أي دراسة واضحة عن التكلفة الحقيقية لمريض التهاب الكبد الفيروسي c ليس فقط من ناحية العلاج، بل من ناحية المراجعة الحثيثة والفحوصات المخبرية والتصويرية وحجم العبء في عيادات الجهاز الهضمي للوافدين، المصابين بهذا المرض؟
الوافدون المصابون بالمرض عددهم قليل جدا بالنسبة للمرضى الكليين في العيادات، وهم لا يمثلون أكثر من 5% من عدد المرضى.
وهل تم وضع نظام تأمين صحي واقعي لتغطية هذا الجانب قبل اتخاذ قرار بهذه الجدية والخطورة؟
الجواب لدى الوزارة الإحصاءات فهي جهة التخصص في الأرقام.
وهل وضعت إدارة منع العدوى بالصورة لتحديد رأيها واحتياجاتها حيث انها الجهة المسؤولة عن منع العدوى داخل مستشفيات ومراكز وزارة الصحة والقطاع الأهلي؟
نعم، وزارة الصحة حريصة جدا وتتبع الاجراءات العالمية التي تتبع للحد من انتشار هذا المرض ولا توجد أي حالات مسجلة عن انتقال المرض عبر عمليات أو معالجة أسنان. ومهم جدا أن الخبراء يؤكدون أن التهاب الكبد الوبائي c لا يمثل خطرا على الصحة العامة لأنه لا ينتقل عبر أنماط الحياة اليومية فلا ينتقل بالتنفس أو غيره.
تقارير عالمية تحث على إقرار الفحص
هناك العديد من الشكاوى التي تحمل وقوع الظلم على بعض الوافدين المتقدمين لإجراء فحوصات طبية، والذين قد تؤكد الفحوصات الأولية أنهم يحملون أجساما مضادة في دمائهم، وهذا علميا لا يعنى أنهم مصابون بالفيروس ـ حسبما تؤكد منظمة الصحة العالمية ـ ولكن يتم إبعادهم، ومن يقف أمام القرار ويحاول إثبات أنه غير مصاب ولا يشكل خطرا على المجتمع، فإنه يتجه إلى أحد المختبرات الأخرى التابعة للوزارة والتي تثبت فحوصاتها بالفعل أنه غير مصاب، وهذا ما يدفع الكثير منهم إلى اللجوء للقضاء لإثبات حقه، مما تسبب في خسارة وزارة الصحة للكثير من الدعاوى القضائية من هذا القبيل.
ومنذ ما يقارب الثلاثة أعوام استقبلت الكويت خبيرا جاء في زيارة تشاورية لمنظمة الصحة العالمية بشأن مكافحة التهاب الكبد الفيروسي، وهو أستاذ طب المجتمع بجامعة عين شمس د. مصطفى كمال محمد، حيث كانت لهذه الزيارة عدة أهداف وهي ـ كما ذكرها د.محمد في تقريره: أولا: استعراض أنشطة المراقبة المتصلة بالتهاب الكبد الوبائي b وc في الكويت. ثانيا: تقييم وتحديث التدابير المتعلقة بالوقاية والسيطرة على الالتهاب الكبدي الوبائي b وc في الكويت. ثالثا: أن تقدم إلى السلطات الكويتية في نهاية المهمة تقريرا مفصلا جنبا إلى جنب مع توصيات بخصوص العمل التنفيذي تتضمن موجزا تنفيذيا وخطة عمل وتوصيات عملية لتحسين وضع المراقبة الوطنية ونظام التحكم في التهاب الكبد b وc، ويمكن اختصار النقاط الثلاث السابقة في هدف واحد صاغه د.محمد كعنوان لتقريره وهو «الاستراتيجية الوطنية الكويتية للسيطرة على التهاب الكبد الوبائي»، وبعد انقضاء عامين على الزيارة السابقة، قدم د.محمد إلى الكويت، في زيارة ثانية، لرصد ما تم تنفيذه من التوصيات التي قدمها في تقريره الذي قدمه عقب انتهائه من مهمته قبل عامين. فما الذي تم فعليا نتيجة هذا التقرير؟ لم يحدث أي تغيير سواء في أداء المختبرات أو آلية الفحص لالتهاب الكبد الفيروسي.
أما التقرير فقد أتى على الصورة التالية:
ان الزيارة كانت في الفترة من 26 ابريل حتى 2 مايو 2008 مصنفا تقريره بأنه «تقرير الزيارة التشاورية لمنظمة الصحة العالمية بشأن مكافحة التهاب الكبد الفيروسي - تقرير رحلة الكويت».
ومن ثم ذكر أهداف الزيارة:
-
1- استعراض أنشطة المراقبة المتصلة بالتهاب الكبد الوبائي b وc في الكويت.
-
2- تقييم وتحديث التدابير المتعلقة بالوقاية والسيطرة على الالتـهاب الكبــدي الوبائــي b وc في الكويت.
-
3- ان تقدم إلى السلطات الكويتية في نهاية المهمة تقريرا مفصلا جنبا إلى جنب مع توصيات بخصوص العمل التنفيذي تتضمن موجزا تنفيذيا وخطة عمل وتوصيات عملية لتحسين وضع المراقبة الوطنية ونظام التحكم في التهاب الكبد b وc.
وبيّن بالتقرير أنه اجتمع مع عدد كبير من المسؤولين في وزارة الصحة في قسم ومختبر الصحة العامة ومستشفى الأمراض السارية، منهم: مدير إدارة الصحة العامة د.راشد العويش، مدير قسم مكافحة الأمراض المعدية د.جعفر داود، رئيس وحدة مكافحة الأمراض السارية د.مصعب الصالح، ومدير مختبر الصحة العامة د. سهام المفتي، مشيرا إلى أنه تم عقد جلسة نقاش حول نتائج الزيارة مع د.جعفر داود، ود.مصعب الصالح، ثم عقد اجتماع لاستخلاص المعلومات من المناقشات بصدد نتائج الزيارة، ومبينا أن المشاورات أجريت مع فرق العمل في مجال مكافحة التهاب الكبد الوبائي بوزارة الصحة الكويتية، ومن ثم استرسل في ذكر أحداث الزيارة.
تقييم نظام مراقبة الفيروس
معلومات أساسية تضمنها التقرير: في أول لقاء مع د.راشد حول اختصاصات هذه الزيارة التشاورية نوقش هدفان من الأهداف الرئيسية للزيارة وتم التشديد على أن يتم التركيز على:
-
1- النظر في النظام الحالي لمراقبة التهاب الكبد الفيروسي b وc.
-
2- تقديم اقتراح بدراسات دولية لاتخاذ الإجراءات الوقائية.
وتم إجراء مناقشة عامة انطوت على التاريخ الطبيعي المعروف لالتهاب الكبد الفيروسي bوc، وفاعلية السياسات الحالية بصدد اختبارات وفحوصات المراقبة والتحكم بين العمال المغتربين وكذلك اختبارات العمالة الوطنية من المواطنين الكويتيين قبل التعيين.
وفيما يلي جزء من خلفية ضرورية لفهم الإجراءات الواجب اتخاذها في مجالات عدة من المراقبة والتشخيص والرصد والإدارة، خلال فترة وجيزة في الأقسام التالية:
إتاحة المعلومات والتحليل الإحصائي
المعلومات المتاحة حاليا ليست مناسبة لإجراء أي مراجعة أو الإمداد بأي فهم عن مدى مساهمة كل فئة من الفئات بين الكويتيين والمقيمين في انتشار المرض.
ولا يمكن الحصول على معلومات عن التحليل الإحصائي كما لم تكن المعلومات متاحة بشكل كمبيوتري محوسب مناسب لتحليل البيانات لتحديد مساهمة كل فئة حيث لم تتجاوز طريقة الترتيب والتبويب مجرد وضع أرقام خام في شكل جداول فقط.
ويرجع هذا إلى عدم وجود إمكانيات لبناء قواعد بيانات الكترونية ووجود البيانات بشكل مختلط حيث تم الجمع بين بيانات عن حالات مراقبة تخلط بين الحالات الحادة والحالات المزمنة في سجل واحد.
الالتهابات المزمنة لـ (الحالة b وc)
لقد توصلنا من خلال مناقشاتنا مع أطباء يعالجون حالات اليرقان إلى انطباعات معينة تتطلب المزيد من التحقق خصوصا ان هذه الحالات موثقة بعناية، وقدر الأطباء في مستشفى الأمراض السارية انه في مجموعة من هم دون الثامنة عشرة تشكل الإصابة بالتهاب الكبد a أغلبية الحالات لدى الكويتيين بينما يشكل a وb أغلبية الحالات لدى الوافدين من فئة العمر ذاتها، وتندر الإصابة بالتهاب b الحاد بين الكويتيين من هذه الفئة في حين ان هنالك بعض الحالات لدى الوافدين.
افتقاد الدراسات الوطنية
لا توجد أي دراسات على المستوى الوطني الكويتي لوضع تقديرات عن التهاب الكبد المزمن bوc لكن بعد استعراض بعض الدراسات المنشورة المتاحة على شبكة الإنترنت، مع بعض الأرقام المتوافرة على المستوى المحلي المتاحة في مختبر علم الفيروسات، فقد تبين أن التقدير العام المتاح عن التهاب الكبد الفيروسي b بين الكويتيين، يقع في المدى بين 2-5% أما التهاب الكبد الوبائي بفيروس c فهو في حدود 2-4%.
أما بين المغتربين الذين يسمح لهم فقط بالحصول على تأشيرة الدخول وفرص العمل بعد تقديم شهادة الخلو من هذه الأعراض المرضية، فإن الحالات قليلة جدا، وحتى لو تم العثور على أعراض لديهم فإنه عادة ما يتم ترحيلهم، وبالتالي فهم لا يمثلون مشكلة كبرى بالنسبة لمسألة العدوى أو انتقال المرض ولا يمثلون عبئا على العلاج والموارد السريرية.
أما بالنسبة لحالات التهاب الكبد الوبائي المزمنة والموجودة في المستشفيات المتخصصة، ونسبة التهاب الكبد الوبائي b وc، فقد وجد أن نظام التسجيل في هذه المستشفيات أيضا ليس مناسبا لإجراء هذا التحليل، كما أن بعض السجلات المتاحة في المستشفيات الرئيسية كشفت عن أن الفيروسين b وc موجودان بنسب متساوية بين الكويتيين، في حين أن الفيروس c هو الأكثر انتشارا بين الوافدين.
عمليات زرع الكبد
في الوقت الراهن تم إجراء نحو 120 عملية زرع كبد على مدى العقد الماضي منها حوالي 100 بين الكويتيين وهو ما يعكس تفاوتا وعبئا كبيرين على النظام الصحي جراء ارتفاع نسب المرض المزمن في الكبد والتي ينبغي أن تقاس بشكل صحيح.
وفي الكويت، نحو 75% من السكان هم من المغتربين المقيمين، ومعظمهم من جنوب شرق آسيا ودول الشرق الأوسط، وهذا العامل قد يكون له تأثير على زيادة انتشار الفيروس c، وبالتالي على توزيع طرازات جينوم المرض، حيث تتزايد أعداد المرضى ذوي توزيع الطراز الجينومي للفيروس c الذي تصعب معالجته بشكل كبير لدى المقيمين، بينما تقل لدى الكويتيين.
فحص العمالة الوافدة والوطنية لكشف فيروسي: b وc في عام 1998، تبنت وزارة الصحة في الكويت سياسة ترمي الى تقليص انتقال مرض الكبد الوبائي محليا من الوافدين المصابين به الى المواطنين، وتقضي هذه السياسة بأن فحص العمال المتقدمين للعمل في الكويت يجب إجراؤه في بلدانهم، وطلبت الوزارة من البلدان الرئيسية المصدرة للعمالة انشاء مختبرات لفحص مواطنيها الراغبين في العمل في الكويت للتحري عن فيروس الايدز وفيروس التهاب الكبد b وc ولا يسمح الا لمن يثبت خلوهم من هذه الفيروسات بالحصول على تأشيرات دخول وعمل، وعلى الرغم من ذلك، تطلب الحكومة الكويتية إعادة إجراء هذه الاختبارات بعد وصول العامل إلى الكويت، وقد نشرت نتائج هذه السياسة في دراسة للدكتورة سهام المفتي من مختبر الفيروسات في الكويت، ومن خلال فحص 243.258 شخصا من مختلف الجنسيات تبين ان نسبة الاصابة بفيروس b كانت 0.635% وبفيروس c كانت 0.336%.
وكان هنالك تفاوت في نسبة الانتشار حسب الجنسيات، حيث كانت 1.259% بين المصريين و1.731% بين البنغلاديشيين، وتبين هذه النتائج ان فحص القوة العاملة كان له تأثير واضح على تقليص اعداد الوافدين المصابين في بلدانهم الأصلية.
اختبارات التوظيف
ولما كانت هذه السياسة مطبقة أيضا في فحص الكويتيين المتقدمين للتوظيف فانه من الأهمية بمكان التفسير السليم لاختبار اكتشاف الأجسام المضادة لفيروس c، بحيث يعكس احتمال وجود حاملين للفيروس لدى 60 ـ 65% فقط على أساس المجموعات من السكان غير المعالجين وليس وفق التفسير الراهن كاحتمال للعدوى فقط، ولن يكون التفسير تاما من دون اختبار لوجود الفيروس (hcv rna pcr) من اجل تقدير احتمال العدوى على المستوى الفردي.
وتشير تقديرات التجارب الى انه اذا كان وجود الأجسام المضادة لفيروس c لدى الكويتيين في حدود 2 ـ 4% فمن المتوقع ان تبين الاختبارات وجود 20 ـ 40 ألف كويتي يحملون الأجسام المضادة لفيروس c اذا ما اجري فحص شامل على مستوى البلاد، وستكون هذه الحالات لدى فئة ما فوق سن العشرين بشكل رئيسي، ومن بين هذه الحالات سيكون فيروس c موجودا لدى 60 ـ 65% من هؤلاء الأشخاص، وسيكتشف لدى ما يقدر بـ 12 ـ 26 ألف شخص من اجمالي السكان.
وهذا العدد قابل للعلاج اذا ما طبق برنامج للفحص بغرض الاكتشاف المبكر على مستوى البلاد، وسيشفى من فيروسc نحو 40 ـ 60% على الأقل من الذين يخضعون للعلاج في حين سيخضع الباقون لمراقبة دقيقة من اجل الاكتشاف المبكر والتعامل مع المضاعفات، وستساعد برامج مخصصة يطبقها برنامج الرعاية الصحية المحلي في توجيه رسائل توعية ووقاية تهدف الى تقليص انتقال العدوى من أولئك الأشخاص.
ان النظام الحسابي المطبق حاليا لتشخيص التهاب الكبد الحاد لا يسمح باكتشاف الاصابة بالتهاب الكبد c الحاد لأن اختبار pcr hcv rna ليس مطبقا على حالات الخلو من الأجسام المضادة لفيروس a وفيروس b.
نتائج العينات
تحصل فرق مستشفيات الأمراض السارية على الدعم من مختبرات فيروسية في المستشفيات قادرة على اختبار حالات اليرقان بحثا عن مؤشرات فيروسية، لكن هذه المختبرات تقوم حاليا بإرسال العينات الى مختبر الفيروسات في وزارة الصحة. وتتأخر النتائج دائما الى ما بعد خروج المريض من المستشفى من دون الخضوع لاجراءات الوقاية المناسبة. ونحن نوصي بتوسيع أماكن الاختبار في مختبرات مستشفيات الأمراض السارية من اجل توفير النتائج للأطباء المعالجين مع امكان ارسال العينات الى مختبرات وزارة الصحة لتأكيد النتائج مثلما هو متبع حاليا في بنك الدم.
يشكل التهاب الكبد الوبائي بفيروس a تهديدا متزايدا للمجتمع الكويتي منذ دخول اعداد كبيرة من الوافدين من بلدان ينتشر فيها الوباء وكثيرون منهم يعيشون في أوضاع اكتظاظ غير صحية وقد يعملون في مطابخ اعداد المأكولات والمطاعم.
ويعيش الكويتيون في بيئة صحية تتوافر فيها المعايير الصحية للماء والغذاء، الامر الذي ادى الى اعداد متزايدة من البالغين اليافعين في السن الذين لا يحملون مناعة ضد التهاب الكبد a، لكن سفر معظم السكان الى الخارج سنويا والى بلدان ذات ظروف صحية أدنى اضافة الى كثرة تناول الطعام في الخارج مع كثيرين من الوافدين من المناطق الموبوءة يجعلان من الاصابة بالفيروس a تهديدا خطيرا للكويتيين. ولما كان التطعيم ضد الفيروس a متوافرا فإنه ينبغي اجراء دراسة لتكلفة تطبيق نظام التطعيم على الاطفال وعلى الذين يسافرون الى الخارج.
ومن الضروري ايضا اجراء دراسة لتحديد أسباب الوفيات من مختلف العوامل بما فيها أمراض الكبد ومضاعفاتها.
التوصيات
1 ـ المراقبة: يجب أن يكون نظام المراقبة من قاعدتين للبيانات منفصلتين، واحدة لحالات الالتهاب الحاد، واخرى لحالات أمراض الكبد المزمنة مع مبادئ توجيهية واضحة لتعريف الحالة. وتتوافر أنظمة مماثلة في البلدان الغربية والعربية:
أ ـ فصل استمارات الاختبارات الروتينية واختبارات التوظيف عن تلك الحالات المزمنة أو حالات الإصابة الحادة سواء بأشكال مختلفة (مفضل) أو بمحددات جديدة على الاستمارات الحالية.
ب ـ استمارات الحالات الحادة منها ستعمل على تحديد التوجه للالتهاب الكبدي الحاد، ومساهمة الفيروسات المختلفة في التهاب الكبد الحاد.
ت ـ استمارات متابعة الحالات الحادة ستعمل على تقدير الطبيعة الفيروسية والسماح باتخاذ التدابير الوقائية وعلاج الحالات الحادة والمزمنة في وقت مبكر.
ث ـ سيسمح تحديد الحالات الإيجابية من التهاب الكبد الوبائي b وc ما بين المتصلين بحالات المصابين بالتهاب الكبد الحاد، بالكشف المبكر عن الحالات الفيروسية واتخاذ الإجراءات الوقائية والعلاجية.
ج ـ ينبغي فصل هذه الحالات من عيادات أمراض الكبد إلى أشكال مختلفة لتقييم مساهمة فيروسي التهاب الكبد b أو c لأمراض كبد مزمنة.
ح ـ يجب تقييم حالات الكبد الوبائي b وc بعد 6 شهور من أجل اتخاذ تدابير إزالة أو تطوير لحالة الناقل المزمنة.
2 ـ مراقبة وزارة القوى العاملة والموارد: يجب بذل الموارد ووسائل الاطلاع الواسع والإدارات الطبية والمراقبة لتوفير حوسبة قواعد البيانات والتحليل الإحصائي. وهذا سيمكن تلك الإدارات من تلخيص البيانات المتاحة وتقديم المعلومات المهمة الناقصة عن مساهمة الفيروسات المختلفة في أمراض الكبد المتواجدة في الكويت.
3 ـ التطعيم ضد الالتهاب الكبدي الوبائي للعاملين في مجال الرعاية الصحية:
يجب تطعيم العاملين في نظام الرعاية الصحية ضد التهاب الكبد الوبائي b وتوجد مراسيم وزارية لدعم تلك الإجراءات. يجب على جميع مراكز الرعاية الصحية (خاصة أو عامة) أن تقدم التقارير الخاصة في حالة تطعيم موظفيها. وينبغي إجراء تقييم للاحتياجات والموارد اللازمة لتطعيم هؤلاء الأفراد ويقوم بتقديمها قسم الأمراض المعدية. كما يجب صياغة خطة عمل من أجل تعزيز هذه الإجراءات الوقائية إما مجانا أو بنظام المشاركة في السداد.
4 ـ التطعيم ضد الالتـــهاب الكبــدي الوبـــائي b:
التطعيم الروتيني للمواليد الجدد مطبق حاليا في الكويت منذ عام 1990. نظرا للعدد القليل نسبيا للشباب من غير الحاصلين على التطعيم بالنسبة لسكان الكويت واحتمال الإصابة بهذا الفيروس من المغتربين أو خلال السفر إلى الخارج في الدول التي تعاني من ارتفاع معدل انتشار التهاب الكبد المزمن، فإن دراسة تكلفة تطعيم البالغين فوق سن 18 سنة (الأطفال حتى سن 18 سنة من المفترض أن يكون لديهم المناعة بعد التطعيم كمواليد جدد منذ عام 1990) وهذا من شأنه الحيلولة دون حدوث حالات بين النساء المتزوجات مؤخرا: ويمكن تنظيم طريقتين لبرنامج للتلقيح:
أ ـ تطعيم هؤلاء الفتيات والفتيان الملتحقين بالجامعات أو ما يماثلها من جهات تعليمية (عقب الدراسة الثانوية). فالمرحلة السنية المستهدفة هي الشباب بين 19 و24 سنة.
ب ـ برامج ما قبل الولادة والفحص قبل الزواج، وينبغي أن تشمل اختبارا لفيروس التهاب الكبد الوبائي b وc.
تقرير الوفد البريطاني
سؤال ملح، فرض نفسه عقب نشر «الأنباء» التقرير السابق الذي أغضب الكثير من المسؤولين بالوزارة ـ بالرغم من أن المعرفة حق ـ وهو: ما الداعي لزيارة وتقييم المختبرات من قبل خبراء ومختصين عالميين، ما دام الوضع سيظل كما هو؟ خاصة انه بعد زيارة البروفيسور د.مصطفى كمال بعام وبالتحديد في يونيو عام 2009 قام وفد بريطاني مكون من المستشارة والأستاذة المحاضرة في علم الفيروسات د.آنا ماريا جريتي، وعالمة خدمات الايدز في قسم الفيروسات بمستشفى «رويال فري بهامستيد» بريطانيا كلير بوث، بزيارة لمختبر الفيروسات، وقدمتا تقريرا شاملا أظهر أن هناك خللا كبيرا في عمل المختبرات، ما يؤدي إلى تزايد احتمالات الخطأ وتناقض النتائج، وفيما يلي بعض ما جاء في التقرير:
ـ اليوم الأول للزيارة: قمنا بزيارة قسم الصحة العامة ممثلا في د.راشد العويش مدير الإدارة، ومعه عدد من المسؤولين والمتخصصين في مجال الفيروسات، وتم بحث ما يلي:
ـ الفيروس الكبدي «c» يمكن للفرد أن يحصل على نتائج اختبارات في هذا المجال بطريقتين كما يلي:
ـ اختبار «rna» إيجابي وفحص الأجسام المضادة إيجابي وهذا يعني أن الفرد مصاب وناقل للعدوى، وفي هذه الحالة ينصح بتأكيد الفحوصات عبر عينات أخرى لاحقة.
ـ اختبار الأجسام المضادة إيجابي بينما فحص «rna» سلبي وهذا يعني وجود سابق إصابة بالمرض وعدم وجودها حاليا وعدم احتمال نقل العدوى.
ـ اختبار الأجسام المضادة سلبي واختبار «rna» سلبي وفي هذه الحالة لا يوجد سابق إصابة ولا توجد احتمالية لنقل العدوى.
ـ في حال وجود احتمال لاختلاف الاختبارين حين يكون أحدهما سالبا والآخر إيجابيا يعني هذا احتمال أن يكون الفرد ناقلا للعدوى أو يقوم حاليا بالتعرض لعلاج من المرض، ولكن المريض غير مصاب، فهنا أيضا يجب إعادة الفحص للأجسام المضادة وفحص «rna» والذي ان كان سالبا فان المريض يكون غير مصاب وغير معد.
ـ هذه الاحتمالات المتعددة تجعل من المحتمل عدم وضوح وعدم تأكد نتائج اختبارات الفيروس الكبدي الوبائي «c».
وبشأن الفيروس الكبدي الوبائي «b»
لا توجد مشكلات.
«hiv» الإيدز
رصد حالة فيروس الإيدز قد يكون معقدا، فبعض المرضى قد يكونون غير مصابين بالفيروس ولكن تظهر تفاعلات خاطئة لفحوصاتهم، ولكنها تختفي مع الوقت، ومنهم مرضى الغسيل الكلوي، والحوامل. ولهذا يجب إجراء فحص الجيل الرابع، وهو فحص الأجسام والمولدات المضادة، والذي يتميز بحساسية عالية لعزل الفيروس، وغالبا ما يمكن رصد الفيروس خلال 9 أو 11 يوما من حدوث الإصابة لدى المريض، وهذا يعني ضرورة القيام بفحص مزدوج يقع خلال فترة أسبوعين بحيث يتم التأكد من عدم وجود إصابة، حيث ان الفحص مرة واحدة لا يكفي، فعند الإصابة الحديثة بالفيروس، قد تكون الأجسام المضادة سالبة أو غير محددة، وفحص «rna» للفيروس يكون موجبا. أما اليوم الثاني فكان لزيارة مختبر الفيروسات، وخلالها التقى الوفد رئيسة المختبر د.سهام المفتي، وناقش معها إجراءات الاختبار والفحص عن فيروسات الايدز «hiv» والفيروس الكبدي «c» والفيروس الكبدي «b»، وتنظيم الفحوصات التأكيدية للعينات المحولة من بنك الدم المركزي، وبرنامج ضمان الجودة وبرنامج التدريب، وكانت هناك عدة نقاط جيدة رصدها التقرير في المعمل، إلا أنه سجل ملاحظات مهمة جاءت كما يلي:
ـ لا يوجد اعتراف بالمختبر في الوقت الحالي.
ـ هناك نقص في مجال تكنولوجيا المعلومات في المختبر «it» ما ينتج عنه وجود كمية كبيرة من التوثيق اليدوي ما يزيد الأخطاء ويستغرق وقتا أطول.
ـ الطبقات الإدارية والتنفيذية بالمختبر محدودة، ما يؤدي الى ان تقوم مديرة المختبر بنفسها بأعمال تسجيل يدوي لبيانات الفحوصات وهي مهام يجب تفويضها الى موظفين في طبقات إدارية روتينية بحيث يمكنها القيام بأعمال أهم لتطوير المختبر.
ـ هناك حاليا تناقض في طريقة فحص فيروس «hiv» الإيدز حيث تستخدم أجهزة تنتمي الى الجيل الثالث «أبوت بريسم» جنبا إلى جنب مع بعض أجهزة تنتمي إلى الجيل الرابع، وهذا يسبب صعوبة في التعامل مع البيانات والمعلومات نظرا لعدم دقة أجهزة الجيل الثالث مقارنة بأجهزة الجيل الرابع، مع عدم وجود نظام لإصلاح هذا التناقض بين الأجهزة.
ـ طريقة الفحص اللوغاريتمي لاكتشاف مرض الإيدز حاليا طريقة كثيفة العمل، حيث تعتمد على إجراء فحوصات متعددة ما يؤدي إلى تزايد احتمالات الخطأ والتناقض بين النتائج.
ـ الفحص اللوغاريتمي الحالي لاكتشاف الفيروس الكبدي «c» لا يتضمن فحوصات «rna».
ـ مساحة المختبر لا يتم استخدامها بالشكل الأمثل، وجناح الفحوصات الجزيئية تحديدا اصغر من اللازم.
ـ هناك حاجة لزيادة الخبرات العاملة في مجال الفحوصات الجزيئية.
ـ هناك محدودية في تقنيات المعلومات «it» المستخدمة، ما يؤدي إلى انعدام القدرة على الاستفادة من فحوصات التشخيص التي يقوم بها المختبر في مساعدة الأطباء الإكلينيكيين.
ملخص التوصيات الأساسية لمختبر «الصحة» للفيروسات
يجب أن يتم توضيح مهام المختبر وفقا لأحد النماذج الـ 3 المعتمدة، إلا أنه بغض النظر عن النموذج فإننا نوصي بمراعاة النقاط التالية:ـ من المهم أن يقوم المختبر بعمل مراجعة دقيقة لممارساته وأنشطته وفق المعايير الدولية، ويعقب ذلك قيامه بطلب (الاعتمادية) من جهة خارجية مثل «cpa» او مؤسسة الاعتمادية الإكلينيكية الباثولوجية في المملكة المتحدة. وهذا سيؤدي إلى رفع مستوى «الصورة العامة» للمختبر، وستؤدي المراجعة الى كشف المشكلات وطرح حلول لها بما يتوافق مع المعايير الدولية المستقرة في هذا الشأن، ولتحقيق ذلك نقترح تعيين مدير ليشرف على عملية المراجعة وكشف المشكلات وطرح الحلول لها، والأماكن التي تستدعي ان تركز عليها عملية المراجعة سيأتي ذكرها.
ـ يجب تطوير الكوادر والمستويات الإدارية وفق ما يلي: مدير المختبر نائب مدير المختبر، مدير الجودة، مدير قسم الفحوصات الجزيئية، مدير قسم التدريب، مسؤول الصحة والسلامة.
ـ تطوير تقنيات المعلومات: يجب وضع نظام لتقنيات المعلومات «it» بما يشمل: ربط المشاركة في المعلومات interfacing بين جميع أجهزة المختبر.
ـ يجب تنفيذ برنامج فعال لإدارة الجودة على كامل المختبر، حيث لا يملك المختبر حاليا نظاما واضحا لإدخال ضوابط الجودة الواردة من الأطراف الخارجية مثل neqas على الأجهزة والفحوصات المتاحة بالمختبر داخليا، ويؤدي هذا إلى الإفراط في الاعتماد على الضوابط الداخلية بالمختبر، لذا يجب الحرص على تطبيق معايير وضوابط الجودة الواردة من الهيئات والمؤسسات الخارجية بأسرع شكل ممكن داخل المختبر.
ـ يجب عمل مراجعة لطريقة تنظيم المختبر ولطريقة تدفق العمل داخله.
ـ يجب تعيين عالم له خبرة ليشرف على قسم الفحوصات الجزيئية بالمختبر.
ـ يجب تأكيد وصول المساعدات الإدارية ذات الصلة للمختبر والتي تستخدم في التشغيل اليدوي للفحوصات، بالرغم من أن هذه النقطة ستعدل عند زيادة الأتمتة ونظم المعلومات داخل المختبر.
ـ يجب إضفاء طابع رسمي على وظيفة مدير التدريب بالمختبر، بحيث تكون هناك عمليات وإجراءات رسمية للتسجيل والتوثيق.
ـ يجب تطوير وتوطيد قنوات اتصال جيدة مع المؤسسات الخارجية عن المختبر مثل: بنك الدم، وذلك لمراجعة البروتوكولات والممارسات بحيث يصبح المختبر في موقع المحور الشبكي ليقدم الإرشادات لغيره من المختبرات.
توصيات الوفد البريطاني
ـ يجب التأكيد على أن العمل الذي يتم القيام به في المختبرات الفيروسية الثلاثة التي تمت زيارتها يتسم بالاختلاف، فالفحوصات والاختبارات التي تجرى على مجموعات كبيرة العدد من الأفراد يتوقع بينهم نسبة متدنية من المرضى وستتميز نتائجها بعدم الدقة وعدم التحديد الكافي، وذلك مقارنة بالاختبارات والفحوصات التي يتم إجراؤها على مجموعات منتقاة تتميز بتوقع ارتفاع نسبة الإصابة فيها، حيث لا يسمح بهامش كبير من الأخطاء وعدم الدقة.
ـ لذا يجب على وزارة الصحة تحديد نطاق عمل كل مختبر بعناية وفق خطة واضحة، بحيث يتم ربط هذه الخطة بإستراتيجية واضحة للنتائج وهوامش الخطأ التي يمكن قبولها ورفضها في حالة كل مختبر.
ـ بناء على ما تقدم لابد من اتخاذ قرار بشأن النتائج المراد تقديمها والخدمات التشخيصية المراد أن تقوم بها المختبرات.
ـ أحد السيناريوهات الممكنة يقدمه التقرير هنا حيث يتمثل في تحديد وظيفة المختبر في غربلة وفلترة الأفراد منفصلة على الخدمات الصحية العامة التي يقدمها المختبر، وهنا يجب الفصل بين وظائف التشخيص والمراقبة، وبين الوظائف الصحية العامة التي يقدمها المختبر، في هذا السيناريو يصبح المختبر مرتبطا بمختبرات أخرى في مناطق مختلفة على أن يتبادل معها المعلومات والبيانات بشأن عملية الفلترة والغربلة للأفراد.
ـ بشكل عام، يحتاج مختبر الفيروسات التابع لوزارة الصحة لاستثمار كبير في مجال البنية التحتية لنظم المعلومات (it) والنظام الهيكلي للمختبر، وعدد العاملين وجودة وكيفية الخبرات المتاحة (خاصة في مجال البيولوجيا الجزيئية، ومجال تأكيد الجودة).
ـ كذلك يجب تحديد دور المختبر بدقة ضمن الخطة الإستراتيجية لوزارة الصحة، وذلك وفق ما يلي:
هل يتم التركيز على تقديم الخدمات الصحية العامة، أم يتم التركيز على أن يعمل المختبر كمرجع أساسي لبقية المؤسسات.
ـ يتم التركيز على وظيفة تقديم نتائج الفحوصات والتشخيصات عن الأفراد.
ـ يجب ان يتم التحديد والاختيار بعناية بين هذه الوظائف الـ 3 التي يستدعي التركيز فيها على كل وظيفة توجها وإستراتيجية مختلفة للمختبر وموقعا مختلفا له ضمن الإستراتيجية العامة لوزارة الصحة، وهذا القرار يحتاج إلى صناعة حاليا.