استشاري جراحة العظام بمستشفى طيبة د.فوزي عيسى لـ «الأنباء»: المشي هو الأفضل للوقاية من هشاشة العظام

ليونة المفاصـــل مفيدة في الصغر لبعض الرياضات كالجمباز لكنها سبب للخشونة المبكرة التغذية الصحيـــة الجيدة تخلص الجسم من أعراض الكورتيزون آلام القدمين عنـد الاستيقاظ من النوم أو المشي بعد الجلوس الطويل دليل على التهاب عضلات كعب القدم تناول الكالسيـوم وفيتامين D مهم للنساء بعد سن الأربعيـــن نسبة الخشونـــة عند النساء أعلى من الرجال وزيادة الـوزن من أسبابهـا الرئيسية انحناءات العمـــود الفقري تسبب آلاماً في الساقين وتنميلاً في الرجلينزينب أبو سيدو تحمل العظام صاحبها من مكان إلى آخر، وتعطيه شكله وهيئته وتحدد كل حركاته، جلوسه ونومه وسيره وعمله وهي ما تعطيه طابعه الخاص، بحيث يستطيع الاصدقاء معرفة صديقهم من مسافة بعيدة ومن خلال مشيته أو وقفته أو هيئته، وهذه الهيئة هي الشخصية العظمية بالضبط. وإذا كانت العظام تحمل صاحبها دون كلل أو ملل، وتبدي له صلابتها وقوتها في المواقف الصعبة لتكسبه ثقة بالنفس مستمدة وقادمة من صلابة عظامه وقوتها فإنها قد تتحول إلى أعضاء ضعيفة بحيث يتحتم عليه أن يحملها بدل أن تحمله وان يتحمل آلامها بدل أن تتحمل ضعفه ورخاوة عضلاته وانسجته، وهنا بالضبط يحصل الانقلاب الخطير في حياة الشخص فيبدأ يئن من الأعضاء التي يفترض فيها ان تدعمه ويبدأ معها طريق الهرم الذي قد يكون مبكرا فتحدث الطامة الصحية الكبرى. بهذا المنظار فان عظامنا أكثر الأعضاء استحقاقا للاهتمام، لانها ببساطة تشكل البنية الهيكلية التحتية لوجودنا ولأنها، وهذا المهم، تحمي اعضاءنا الهشة والمهمة جدا في حياتنا. والقفص الصدري يحمي جهاز التنفس والقلب والحوض، وعند السيدات تحديدا يحمل ويحمي الجنين، وجمجمتنا في الدماغ هبة الله ومعجزته المتجددة وإذا كان الشخص يمرض بسبب ضعف أحد اعضائه كالأمعاء والعين والكليتان وغيرها فإنه يهرم بسبب ضعف عظامه. لذلك ينبهنا د.فوزي عيسى استشاري جراحة العظام والاختصاصي بالطب الرياضي وامراض العظام والمفاصل في مستشفى طيبة، الى ضرورة ان نعتني جيدا بعظامنا ويحذر السيدات اللواتي قاربن سن انقطاع الطمث من هشاشة العظام، هذا المرض الصامت الذي يزحف ببطء في عظامهن محاولا دفعهن الى الضعف والهرم المبكر ويسبب لهن الكثير من المشكلات اقلها الكسور. وخلال استضافة «الأنباء» له للرد على اتصالات القرار واستفساراتهم، نصح النساء بعد سن الاربعين بتناول الكالسيوم وفيتامين D وبممارسة رياضة المشي لأنها الأفضل للوقاية من هشاشة العظام، وأكد للمستفسرين عن أعراض الكورتيزون كالسمنة أن التغذية الصحية الجيدة كفيلة بتخليص الجسم منها كما حذر من طقطقة الأصابع، لانها مضرة جدا، وتسبب خشونة في المفصل. خديجة: اعاني احيانا من آلام في كعبي القدمين وخاصة بعد مسير يزيد على ربع ساعة مثلا وقد يستمر هذا الألم طوال اليوم حتى اثناء النوم، ويصل هذا الألم الى حد مزعج بعد السير الطويل الى حد الاضطرار للسير على رؤوس اصابع القدمين، فما الحل؟ هذا النوع من الآلام في كعب القدم يمكن ان يحدث بهذه الطريقة، ويمكن ان يحدث بطريقة اخرى وعادة ما تكون آلام الكعب في الصباح وتتحسن بالمشي وهو نتيجة التهاب وتقلص أنسجة كعب القدم او انسجة كعب القدم، وفي هذه الحالة ينصح بلبس جهاز معين اثناء النوم يريح القدمين. أما في حالتك فينصح بعد عمل الاشعة والتأكد من ان الاملاح مستواها طبيعي ان تلبسي في قدميك ما يسمى بـ Heel pad اثناء النوم لمدى 3-4 أسابيع ومن خلال هذا الحذاء مع المسكنات ومع العلاج الطبيعي تختفي الآلام، وانصحك برؤية طبيب العظام للكشف لتحديد مكان الألم سواء كان بالقدم او الكاحل او الوتر الخلفي ويمكن اجراء اشعة عادية او سونار او رنين حسب رأي الطبيب. آلام الأصابع هناء: أعاني من ألم في مفاصل وأصابع القدمين خاصة الكبيرين وفي بعض الأحيان اصابع اليد، وايضا احس بألم في يدي اليمنى وكأنها مخدرة؟ الآلام والتنميل في اصابع القدمين واصابع اليدين احيانا تكون نتيجة السكر ويزداد بعد عشر سنوات فكل مرضى السكري يصابون بالتهاب اعصاب والتهاب الاعصاب يؤدي الى آلام مع تنميل، هذا أولا وثانيا: قد يكون هناك نقص في بعض الفيتامينات، كفيتامين B12 أو الفوليك اسيد، وثالثا ربما يوجد اعوجاج في اصابع القدم لأن تجمع الاعصاب يقوم بعمل تنميل في الاصبعين المجاورين لبعض، وكذلك اصابع اليد المصابة بالتنميل اذا كان هناك ضغط على العصب الوسطي عند الرسغ، فذلك يحتاج الى فحص اولا ثم رسم اعصاب وثالثا تشخيص هذا الوضع ثم العلاج. هشاشة العظام هدى: ما الادوية التي تفيد في حالة هشاشة العظام؟ يجب اولا تحديد نسبة الهشاشة بعمل اشعة للهشاشة خاصة انها تصيب السيدة التي يتجاوز عمرها 45 عاما او نتيجة عدم المشي لفترة معينة او تناول الكورتيزون وربما نتيجة الكسور، ومعظم السيدات بعد سن اليأس يصبن بنقص في مخزون الكالسيوم، فالهشاشة هي نقص في مخزون الكالسيوم وتحدد حسب اشعة الهشاشة ونسبتها فوق 2.5. وبناء على ذلك يبدأ علاج الهشاشة وفي بعض الحالات تحتاج السيدة فوق الخمسين عاما الى 1300 مليجرام من الكالسيوم، اي اكثر من 1300 مليجرام أي اكثر من جرام كالسيوم، لذلك على السيدات عند اقتراب سن انقطاع الطمث ان يتناولن كالسيوم وفيتامين D النشط «I Alpha» وقد يحتاج الأمر الى ادوية تساعد على امتصاص الكالسيوم من الامعاء وتساعد على ترسيبه في العظام وأشهرها Fossamax، او الحقنة الجديدة التي تؤخذ مرة كل عام وهي «Aclasta». وأشجع السيدة على المشي فهو افضل الامور للوقاية من الهشاشة وفي حالة الهشاشة الشديدة تأخذ بعض الهرمونات مثل هرمون الغدة الجاردرقية وفي حالة وجود إصابة تمنع المشي او عند تناول الكورتيزون تقوم بعمل اشعة الهشاشة ويفضل ان تراجع دكتور الروماتيزم بدلاً من دكتور العظام في مسألة الهشاشة. التعب وآلام الصدر عبدالعزيز: أعاني من وجع في أعلى منطقة عظام القفص الصدري عندما أقوم بأي حركة او عند التعرض للبرد واحيانا دون اي شيء؟ هذه آلام عامة، وليست عادة آلام عضلات وفي احيان قليلة جدا تكون نتيجة ديسك في الظهر، ولكن ديسك في فقرات الظهر نسبته قليلة جدا بالنسبة لديسك في اسفل الظهر او في الرقبة، ومعظم آلام القفص الصدري تكون آلاما نتيجة إجهاد او وضع غير صحي في العمل او في المكتب أو امام الكمبيوتر، او امام التلفزيون ويحتاج هذا الى ممارسة تمارين معينة لبسط العضلات مع علاج طبيعي ومسكنات بسيطة والطبيب سيحدد هذا الأمر طبعا. انحناء العمود الفقري مصطفى محمد: لدي آلام اعلى الفخذ، وخلف اعلى الفخذ، مع تنميل، ما سببه؟ آلام اعلى الفخذ من الخلف مع تنميل في الرجل يكون 99% سببها ديسك في الظهر، وتأتي في معظم الحالات فوق سن الاربعين، والديسك يضغط على العصب فيسبب التهابا فيه مع تنميل مصحوبا بآلام والعلاج يبدأ بالعلاج المحافظ وهو العلاج الطبيعي،أولاً وثانيا حزام الظهر في حالات معينة له، نتيجة انحنائه بطريقة ما من الامام للخلف. وثالثا نكتب لهم بعض المسكنات ورابعا الراحة لمدة معينة، وخامسا اذا لم يكن العلاج ناجحا نعطيهم حقنة كورتيزون مؤقتة، يرتاح معها المريض من اسبوعين الى ستة اشهر حسب الحالة، وهذا هو العلاج المحافظ، وعند فشل العلاج المحافظ نلجأ لاشعة الرنين المغناطيسي لتأكيد التشخيص وتحديده بدقة، ونلجأ لعملية ازالة الغضروف مع التثبت في بعض الحالات. برودة في الساق ايمان: منذ انجابي طفلي الاول بولادة طبيعية منذ خمس سنوات وانا اشعر ببرد في كلا الساقين من تحت الركبة وفوق الكاحل. احتمال انه ليس له علاقة بالولادة، لأن آلام الساق عادة تكون نتيجة الدوالي او وضع العضلات في فراغ محدود، وعند السير او الرياضة تحصل للعضلات آلام نتيجة الضغط ولكن في احيان كثيرة لا يوجد سبب يحدد طبيعة هذه الآلام، وعلى هذا الاساس نعالج احيانا الاعراض، وقد وجد ان الرياضة والعلاج الطبيعي والمسكنات بحكمة تؤدي الى تحسن الوضع، واذا لم تعالج الرياضة البسيطة والتسخين وبسط العضلات مع العلاج الطبيعي مع مسكنات بسيطة، فعلينا قياس ضغط داخل الساق للعضلات، واحيانا يكون الضغط اعلى من اللازم، ويحتاج الى علاج جراحي، وهذه حالات قليلة تحدث مع الرياضيين اكثر من الناس العاديين، ويجب ايضا ان يراها الدكتور ليرى هل هناك دوالي او هناك مشاكل في الدورة الدموية في الرجل او مشاكل في سلامة العضلات. التهاب كعب الرجل ام بدر: انا عندي مسمار عظم في الرجل. هل تشعرين بآلام عند الاستيقاظ من النوم، ثم عندما تسيرين قليلا هل تشعرين بالتحسن واذا جلست لفترات طويلة ثم نهضت ايضا تشعرين بآلام شديدة الى ان تتحركي؟ نعم يا دكتور هذا صحيح. هذا التهاب عضلات كعب الرجل ويحدث تقلص لعضلات الرجل اثناء النوم وعلاجه ان تلبسي Splint وهي دعامة طبية من الاصابع الى كعب الرجل الى الساق وهذه الدعامة تعمل على بسط عضلات الكعب، فلو استخدمتيها لمدة شهر مع حبوب سوف تساعدك على النوم ويتم العلاج، لكن اذا لم يتم العلاج فاننا نلجأ للعملية. يا دكتور نصحوني بإبرة كورتيزون؟ انا لا افضل ابرة الكورتيزون. التخلص من أعراض الكورتيزون احمد: منذ اربع سنوات اصبت بروماتيزم حاد لدرجة انني لم اعد استطيع المشي، مع ارتفاع شديد بالحرارة، فأخذت العلاج من قبل اخصائي حتى شفيت وكان ضمن العلاج كورتيزون وبعد عامين زاد وزني وبدأت اشعر بألم في مفاصلي، وسؤالي كيف يمكنني التخلص من الوزن الزائد بسبب الكورتيزون؟ هذه الحالة تحتاج الى تغذية صحيحة، الوزن الزائد ليس فقط نتيجة الكورتيزون، انما نتيجة الأكل الخطأ ويجب عليك اللجوء الى اخصائي تغذية وتسير على نظام غذائي معين لتقليل الوزن مع ممارسة جزء من الرياضة التي تراعي وجود آلام في المفاصل وافضل شيء هو السباحة، لكن النظام الغذائي اهم شيء بالنسبة لتنزيل الوزن، ويجب ان يكون العلاج شراكة بين علاج دكتور او استشاري الروماتيزم مع جراح العظام، لأنه في بعض الاحيان هذا الروماتيزم الحاد وآلام المفاصل تحتاج الى ادوية معينة وهي اختصاصي استشاري الروماتيزم واذا لم تنجح هذه الادوية في القضاء على المرض او التقليل من حدة الروماتيزم فانه يحتاج احيانا الى مناظير معينة لإزالة الغشاء الصينوفي من المفصل، سواء كان المفصل ركبة او كتفا او رسغا او غير ذلك، وانصح بان يكون ذلك تحت اشراف استشاري الروماتيزم اولا والعلاج المناسب لنوع الروماتيزم المصاب به المريض ثانيا. نقص تروية الحوض ام احمد: ابني عبدالرحمن لاحظت منذ سنتين انه يعرج وعمره الآن 7 سنوات، عرضته على الاطباء وقالوا لي ان الدورة الدموية لا تصل للحوض وقالوا ايضا ليس له علاج او جراحة. يجب ان اراه، فقد يكون شيئا بسيطا لا يحتاج لعلاج، وقد يحتاج لجراحة، واذا عاد الدم لحوضه فإنه لن يحتاج لجراحة ويرجح ان العظم يتكون قليلا قليلا وعليك مراجعة دكتور عظام اطفال متخصص. اسماء: ارجو مساعدتي في معرفة الحالة التي اعاني منها، وهي صدور طقطقة عند تحريك عنقي، وأحيانا تحدث نفس الحالة مع باقي أعضاء جسمي وأشعر بالألم في الرقبة بعد بذل جهد. حالة الطقطقة هذه تحدث عادة عندما تكون هناك ليونة أكثر من عادية، أو زيادة ليونة في الأوتار أو أربطة الجسم، وهي مهمة ولها ميزات في حالة ممارسة الرياضة منذ الصغر خاصة رياضة الجمباز ولكن هناك أعراضا جانبية لها، وهي الخشونة المبكرة، والطقطقة وآلام المفاصل مبكرا وانحراف في مسار «صابونة» الركبة، وأحيانا «فلات فوت»، وأهم شيء للحؤول دون حدوثها هو إجراء تمرينات تقوية العضلات وعدم محاولة طقطقة المفاصل بقدر الإمكان، وبالذات طقطقة الأصابع فهي مضرة جدا وتسبب خشونة مبكرة، وهناك طقطقة غير إرادية تحدث أحيانا مرة في الشهر. ولكن الطقطقة باستمرار تخلع المفصل جزئيا وتعيده لمكانه، وهي غير مضرة في الأصابع وأحيانا تحدث طقطقة في الركبة أثناء الصلاة وبعد الصلاة نتيجة انحراف في صابونة الركبة وأحيانا نتيجة حالة مرضية كالغضروف، والطقطقة الإرادية تمنع تقوية العضلات. ديسك الرقبة أم علي: أنا عندي ديسك في رقبتي من الفقرة الثانية الى السابعة وعندي في ظهري في الفقرات الأخيرة، والآن في كتفي، وأخبرني الطبيب بانه ربما كان بها ماء في الكتف اليسرى. العلاج الأساسي لديسك الرقبة والظهر هو العلاج المحافظ وهو العلاج الطبيعي والمسكنات وتلبيس الرقبة وأنت نائمة لذلك يمكن أن تؤذي رقبتك وانت نائمة، وبالنسبة للكتف فيجب ان يحدد الطبيب إذا كان الألم من الكتف نفسها أم من الرقبة وينزل على الكتف. أنا أخذت إبرة كورتيزون للكتف. إذن الألم من الكتف نفسها وقد يكون ضاغطا على الأوتار. الرباط الصليبي محسن المطيري: أنا عندي إصابة في الرباط الصليبي الأمامي وغضروف، وقال لي بعض الأطباء انه يجب إجراء جراحة، والبعض أخبرني بأنه يجب عمل منظار. أنا أوافق على عمل الجراحة فالرباط الصليبي أساسي لوظيفة الركبة وهو يمنع انزلاق عظمة الساق على عظمة الفخذ لثبات الركبة فعندما ينقطع الرباط الصليبي لا تستطيع ممارسة الرياضة، ويحدث عندك عدم اتزان وتصاب ركبتك بعدم الثبات ولكن لو توقفت عن الرياضة فإن ركبتك لن تكون طبيعية، وإذا لم يعالج الرباط الصليبي في سن صغيرة يصاب المريض بعد ذلك بالخشونة، وتجرى العملية بالمنظار، ونتائجها تفوق الـ 98%. عبير: ابني قفز من مكان مرتفع قليلا فأصيبت ركبتاه، وهو ممتلئ قليلا، وأصبح عنده انتفاخ تحت الركبة وآلام من شهر فبراير الماضي وفي المستشفى وضعوه في الجبس لمدة 4 أيام ثم نزعوا الجبس وقالوا لا حاجة له. يجب ان يراه طبيب متخصص في علاج إصابات الملاعب، لأنه إذا لم يكن هناك كسر، فربما يكون رضة قوية أو قطعا في الرباط الصليبي أو الغضروف، لذلك لابد من الفحص أو اجراء الرنين المغناطيسي لمعرفة سبب شكواه. أنا عندي خشونة أسفل فقرات الظهر. عليك بتقليل وزنك، وعليك بالعلاج الطبيعي، والمسكنات، وأحيانا ارتداء الحزام وهو علاج تحفظي. ألا يوجد علاج للخشونة؟ الخشونة جزء من العجز أو الكبر الطبيعي، كالصلع الذي يصاحب بعض الناس في التقدم في العمر. يوجد عندي انتفاخ في أسفل رجلي. إلبسي «جرابات» الدوالي، فهي مفيدة للقدم. هل للخشونة علاج..؟ دلال: ما الخشونة؟ وهل لها علاج؟ الخشونة هي تآكل الغضاريف وتسمى في بعض الأحيان احتكاك المفاصل أو خشونة المفاصل، وهناك عوامل تساعد على الخشونة وهي: العمر إذا كان فوق الأربعين، المرأة تكون عندها نسبة خشونة أعلى من الرجل، إصابة المفصل في حادث، الوضع الخاطئ للجسم في بعض الوظائف كالكهربائي، أو مثبت السجاد الذي يجلس القرفصاء ما يؤدي الى زيادة الخشونة، وهناك معلومة طبية تقول: ان الخليجيين لديهم عيب خلقي، وهي زيادة ميل أعلى عظمة الساق المتصلة بالركبة فلها ميل أزيد من الطبيعي وهذا يساعد على سرعة الإصابة بالرباط الصليبي، والخشونة المبكرة. وليس من الضروري إجراء عملية للخشونة، فالخشونة في المراحل الأولية أو المراحل المتوسطة يمكن ان تعالج بعلاج تحفظي بحت، وهو تقليل الوزن، وممارسة الرياضة الحقيقية كالسباحة والتمارين التي تساعد على تحسين الدورة الدموية للمفصل، والأدوية التي تدخل في تركيب الغضاريف، مثل جلوكوز أمين المركب أو الأعشاب أو حقن «Hyaluainate» وهذه الحقن لها فترة محددة في تحسين الألم من نحو 50% الى 70% حسب حالة الخشونة، وتؤخذ من 3 الى 5 مرات على فترة أسبوعين. أما الحالات المتوسطة وأكثر من متوسطة فلها جراحة المنظار في حالة اعوجاج الركبة، فنقوم بعملية تقويم، وهذه تساعد في تقليل تدهور الخشونة مع تحسين آلام الركبة ولكن يجب ان تجرى في ميعاد معين وليس بعد تهتك الغضاريف كاملة وهناك حالات زراعة الغضاريف سنجريها في مستشفى طيبة وهي اننا نأخذ الغضروف بعملية منظار ويتم زرعه في معمل في اوروبا أو أميركا وبعد ذلك نأخذ هذه الخلايا الغضروفية المتكاثرة ونضعها في الركبة، وفي الحالات المتقدمة جدا هناك المفاصل الصناعية الجزئية والكاملة، والمفاصل الصناعية الجديدة تعيش أكثر من 20 سنة وتسمح لـ 80% من المرضى بالسجود والركوع. إصابات الملاعب حلمي: بالنسبة لإصابات الرياضيين هل لها علاج؟ إصابة الرياضيين لها انواع فمنها إصابة المحترف نتيجة إحساسه بانه يود النصر، فيبذل مجهودا يفوق قدراته مما يؤدي الى اصابته، ومنها اصابة الهاوي الذي لا يعرف قدراته فيبذل مجهودا يؤدي الى اصابته ايضا. وهناك ثلاثة انواع من الإصابة أولها الكسور، وثانيها اصابات الأوتار والغضاريف والاربطة والخلع وهي إصابات المفاصل، أما النوع الثالث فهو إصابات العضلات والتمزقات. وإصابات الرياضيين تختلف حسب نوع الرياضة نفسها، فمثلا كرة القدم ومنها إصابات الركبة والكاحل، وإصابات الركبة هي إصابات الرباط الصليبي الأمامي والخلفي وإصابات الغضاريف بالنسبة لأنواع الرياضة الأخرى كالملاكمة ورفع الأثقال والسلة والفولي بول وهي حركة اليد فوق الرأس ومنها إصابات الكتف التي تؤدي الى اصابات الأوتار والخلع المتكرر. وبالنسبة للرباط الصليبي نحن نعالجه الآن بالمنظار عن طريق اخذ رقعة وترية من العضلة الرباعية وهذه اقوى رقعة وترية يعرفها الإنسان وتؤدي الى رجوع مبكر للرياضة في خلال 3 الى 6 اشهر. وهناك تقنيــــة زراعة الغضاريــف وتخييــط الغضروف او تهذيبه فإذا كان الغضروف مقطوعا منذ مدة قصيرة نقوم بعمل تخييط له، واذا كان مقطوعا منذ مدة طويلة نقوم بعملية تهذيب. تكلس المفصل حسن: أنا من مواليد 1952 أعاني من تكلس في المفاصل، وألم شديد في يدي وقدمي، أرجو المساعدة؟ التكلس في مفاصل الركبة أحيانا يكون نتيجة مصاحبة لالتهاب الغشاء الصرنوفي مع وجود خشونة او عدم وجود خشونة ففي حالة وجود التهاب الغشاء الصرنوفي دون وجود خشونة شديدة، فإنه يعالج بالمنظار لإزالة التهاب الغشاء الصرنوفي ويكون نجاحه عاليا، وفي حالة وجود خشونة مع التكلس يتم علاج الخشونة سواء كان علاجا تحفظيا او علاجا بالمنظار او علاجا بإجراء مفصل حسب درجة الخشونة. الطبيب المخترع د.فوزي عيسى استشاري جراحة العظام وهو حاصل على زمالة كلية الجراحين الملكية في بريطانيا وعضو جمعية جراحة العظام البريطانية وعضو جمعية جراحة العظام الأميركية وعمل في انجلترا حوالي 20 عاماً، وله خبرة واسعة في علاج إصابات الملاعب ويعالج الخشونة وتآكل الغضاريف في المراحل الأولية والمتوسطة وفي المراحل النهائية والمتقدمة. ويستخدم أحدث وأفضل انواع المفاصل ذات التغيير السطحي والقاعدة المتحركة من خلال مداخيل صغيرة والتي تعيد لياقة السجود والركوع في الصلاة. وقد قام د.فوزي بأكبر عدد من مراجعة المفاصل الصناعية، سواء كان في بريطانيا او الشرق الاوسط، وله خبرة واسعة في هذا المجال، وقد قام باختراع دعامة لمفصل الحوض في حالة فشل مفاصل الحوض الصناعية، مع نقص مخزون العظام الشديد وقد رشح لجائزة بجمعية جراحة العظام البريطانية في سبتمبر 2004 وهذه الدعامة أثبتت نجاحها بنسبة أكبر من 90% في حالة مراجعة المفاصل الصعبة والمستحيل إجراؤها. ود.فوزي ايضا استشاري في جراحات المناظير، وجراحات القدم واعوجاج الاصابع وجراحات اليد والأوتار، وجراحات الكسور ومضاعفاتها.