- مقدم الخدمة الطبية يقومون بإعطاء المتقاعدين خصومات على أسعار العلاجات غير المشمولة بوثيقة «عافية»
ماضي الهاجري
قال وزير الصحة د.جمال الحربي إن جميع أسعار الخدمات العلاجية المقدمة وفقا لشبكة «عافية» معتمدة ومحددة سابقا من قبل الوزارة وشركة التأمين ولا يجوز تغيير هذه الأسعار بالزيادة طوال فترة التعاقد.
جاء ذلك ردا على سؤال للنائب أسامة الشاهين الذي قدمه حول هذا النظام.
وجاء تفصيل الرد كالتالي:
أولا: الأمراض والأدوية التي لا يشملها تأمين عافية؟ وهل توجد نية لإضافتها مستقبلا؟ حيث جاءت الإجابة ان الأمراض والعلاجات والمنافع الصحية التي يشملها تأمين «عافية» هي على النحو التالي:
الأمراض التي لا يشملها تأمين «عافية»: لا تغطي هذه الوثيقة النفقات الطبية المباشرة او غير المباشرة الناشئة عن الحالات، النشاطات، النفقات التالية:
1- سوف تكون اجور الإقامة داخل المستشفى مدفوعة إذا كانت جزءا من علاج استدعى دخول المستشفى والإقامة فيها اما اجور المكالمات الهاتفية، الجرائد والمجلات، وجبات الضيوف او مستحضرات التجميل او اي مصاريف شخصية فلن تكون مشمولة بالتغطية.
2- طريقة الدفع والاسترداد Reimbursement.
3- السرطان والأورام الحميدة والخبيثة.
4- زراعة الأعضاء.
5- غسيل الكلى.
6- عمليات التجميل.
7- نفقات علاج الأعراض المصاحبة للشيخوخة (التغيرات النفسية او الفسيولوجية التي تحدث نتيجة التقدم بالسن مثل مرض الزهايمر، سلس البول، الوقوع، الخرف، المشاكل النفسية، ومضاعفات السمع والبصر).
8- امراض نقص المناعة المكتسبة مثل الايدز aids/hiv والأمراض المرتبطة به، والأمراض السارية مثل: TB، والتهاب الكبد الوبائي وأي أمراض معدية اخرى او اوبئة تختص وزارة الصحة بعلاجها.
9- الامراض المنقولة جنسيا.
10- الأمراض المتعلقة بالخصوبة والعقم والضعف الجنسي.
11- الأوبئة.
12- التلوثات (البيئية، الكيماوية، الإشعاعية، البيولوجية).
13- الكوارث (الطبيعية/ الحروب).
14- العناية الصحية المنزلية.
15- المصحات - النقاهة.
16- إنقاص الوزن (ادوية/ عمليات).
17- التغذية العلاجية ما لم تكن لضرورة طبية تابعة لحالة مشمولة بالوثيقة وموصوفة من قبل الطبيب المعالج.
18- الإدمان على الكحول او العقاقير او المخدرات او اي ادمان آخر او سوء استخدام العقاقير او المواد المذيبة او اللاصقة او اي اضطرابات ناتجة عنها.
19- الحالات الخلقية / الوراثية.
20- محاولات الانتحار او تعمد ايذاء الشخص نفسه بالاستناد الى تقرير طبيب او تقرير شرطة.
21- مشاكل صعوبة التعلم او السلوك او التطور.
22- المعدات والاجهزة الطبية والاطراف الصناعية (كراسي، عكازات، ساعات الاذن، اجهزة تقوية السمع).
23- لطقم الأسنان الصناعية الثابتة.
24- تبييض الأسنان.
25- علاج التخلص من عوارض مصاحبة لأي تغييرات جسدية سواء كانت هذه العوارض نفسية أو فيزيائية وهذه العوارض لها ارتباط وثيق بالبلوغ وليس لها سبب معروف او ناتجة عن حادث.
26- اي علاج او جراحات لإزالة اي زيادة في الشحوم وبغض النظر عن اسبابها.
27- العلاج الوقائي «الفحوصات للعامة.. اللقاحات».
28- صعوبات النطق.
29- صعوبات النوم واضطرابات النوم مثل «الأرق والشخير».
30- للعدسات اللاصقة بجميع انواعها.
31- الاطارات الشمسية والطبية.
32- زراعة الأسنان المؤقتة او الدائمة.
33- فقدان السمع الوراثي او الخلقي اما اذا كان نتج عن حادث او مرض مغطى بالوثيقة فانه مغطى.
34- فقدان البصر الوراثي او الخلقي اما اذا كان ناتج عن حادث او مرض مغطى بالوثيقة فانه مغطى.
35- تقويم الأسنان.
36- الطبيب الزائر سواء داخل او خارج الكويت.
37- نقل وزراعة الاعضاء.
38- الطب البديل «الوخز بالإبر، العلاج الصيني..».
39- الاضطرابات النفسية «القلق، الاكتئاب، الوسواس القهري..».
40- تساقط الشعر الوراثي «ليس للمرضى».
41- زراعة الشعر.
42- العناية التلطيفية.
43- العلاج الاختباري «Experimental Rx».
44- العلاج الچيني «Cenetic Rx».
45- أي نفقات طبية ناتجة بصورة مباشرة او غير مباشرة عن مضاعفات او تعقيدات جراء خضوع المؤمن عليه لأي علاج طبي او عملية جراحية غير مشمولة بالتغطية التأمينية.
46- الجهات الطبية او الاطباء غير المعتمدين من قبل الوزارة ضمن شبكة مقدمي الخدمات الصحية.
47- جراحات الدماغ والقلب والرئة الاعصاب والاورام الحميدة والخبيثة.
48- عمليات الليزر او الليزك التجميلي للعيون «للاستغناء عن النظارة».
49- اجهزة للتقويم واجهزة التصحيح والاجهزة التعويضية والاجزاء المزروعة داخل الجسم سواء بصفة دائمة او مؤقتة والاجهزة الطبية مثل دعامات القلب ودعامات الكلى والمسامير والشرائح والجوارب الطبية والاحذية الطبية والعكار والكراسي المتحركة والاجهزة السمعية المساعدة.
50- الفحوصات والعلاجات المتعلقة بالعقم وموانع الحمل من ادوية واجهزة وفحوصات واطفال الانابيب والضعف او العجز الجنسي او الاخلال الوظيفي والامراض المنقولة جنسيا وعمليات التحول الجنسي.
وعن الأدوية التي لا يشملها تأمين «عافية» ذكر الوزير انها:
1- الادوية التي تعطى على سبيل الاختيار ولم يتم اثبات فاعليتها «Experimental Rx» وذلك حسب الاستناد الى المعايير الطبية والبروتوكولات الطبية العالمية.
2- ادوية تخفيف الوزن.
3- مستحضرات التجميل.
4- الفيتامينات او المكملات الغذائية او المواد المعدنية ما لم تكن موصوفة من قبل الطبيب المعالج بناء على ضرورة طبية.
5- المنشطات الجنسية والهرمونات والمقويات الرياضية.
6 ـ كافة انواع العطور والصابون والمنتجات الخاصة بالاسنان.
7 ـ أدوية تنبيت الشعر.
يوجد توجه لإضافة العديد من الأمراض والإجراءات والمنافع الصحية والأدوية مستقبلا وذلك بعد اعتمادها من اللجنة المشكلة لإعداد الشروط العامة والخاصة لمناقصة التأمين الصحي على المواطنين المتقاعدين.
وعن الفئات التي يشملها تأمين عافية من غير المتقاعدين جاء في الرد أن تأمين (عافية) يشمل حاليا فقط شريحة المتقاعدين المسجلين لدى المؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية.
أما عن سبب ارتفاع العلاج لحاملي بطاقة عافية دون سواها من بطاقات التأمين الصحي، أو من يعالج على حسابه الخاص؟ وهل يوجد رقابة من قبل الوزارة لهذه الزيادة وما الاجراءات التي تتخذها الوزارة حيال تلك الزيادة؟ جاءت الإجابة أن جميع اسعار الخدمات العلاجية المقدمة من قبل مقدمي الخدمة الطبية في شبكة «عافية» (مستشفيات ومراكز طبية وعيادات خاصة وعيادات اسنان ومختبرات وصيدليات ومراكز أشعة وعلاج طبيعي وغيرها) معتمدة ومحددة سابقا من قبل وزارة الصحة وشركة التأمين ولا يجوز تغيير هذه الاسعار بالزيادة طوال الفترة التعاقدية ما بين مقدمي الخدمة الطبية وشركة التأمين.
كما أن جميع المطالبات المالية للخدمات للعلاج المقدمة من قبل مقدمي الخدمة الطبية يتم تدقيقها من قبل شركة التأمين التي تطلب بالإضافة إلى المطالبة المالية فواتير أصلية وتقارير طبية عن كل حالة حيث تقوم شركة التأمين بتدقيق تلك الفواتير والتأكد من وجود الضرورة الطبية لتقديم الخدمة العلاجية وكذلك تقوم بتدقيق مطابقتها للاسعار المتفق عليها والتي تعتبر جزءا لا يتجزأ من العقد المبرم مع مقدم الخدمة الطبية.
ومن الجدير بالذكر أن وزارة الصحة قامت بتشكيل فريق تفتيش خاص لمراقبة أداء وثيقة التأمين الصحي (عافية) حيث يحتوي الفريق على أطباء وقانونيين وماليين للتدقيق ومراقبة جميع اطراف منظومة التأمين الصحي (شركة التأمين ومقدمي الخدمات الطبية) فنيا وماليا وإداريا لمنع اي تلاعب أو استغلال لبطاقة التأمين الصحي، كما ان الوزارة تطلع ـ وعلى مدار الساعة ـ على الشبكة المعلوماتية الإلكترونية والتي تربط بين شركة التأمين وجميع مقدمي الخدمة الطبية.
كما اننا نود ان ننوه ومن خلال الجولات التي قام بها فريق التفتيش بأن العديد من مقدمي الخدمة الطبية يقومون بإعطاء المتقاعدين خصومات على أسعار العلاجات غير المشمولة بوثيقة (عافية).