نشرت مجلة «نيو إنجلند» الطبية هذا الأسبوع قصة مريضة في الولايات المتحدة تبلغ 53 عاما أدخلت المستشفى بسبب تسمم جرثومي بالدم «نوع المكورات الرئوية» ما أدى إلى تخثر الدم وتجلطه بالأطراف ما أفضى الى بتر بعض الأصابع ومع العناية تماثلت للشفاء.
أفاد التاريخ المرضي بأن المريضة تعرضت لحادث سير أدى إلى استئصال الطحال «أحد أعضاء الجسم المهمة في الجهاز المناعي» منذ سنوات إلا أنه لا يوجد ما يدل على أن المريضة أعطيت التطعيم الوقائي للجرثومة الأمر الذي دفع المريضة إلى رفع قضية تقصير في الرعاية الصحية على طبيب رعايتها الأولية، بعد تسوية القضية قامت الهيئة العلاجية بتكليف فريق مختص بسلامة المرضى بالتحقيق ودراسة الحالة ومعرفة جذور المشكلة واقتراح حلول لتفادي أخطاء مماثلة في المستقبل دون التسرع بإدانة الطبيب المشرف على متابعة المريضة واتخاذ عقوبات ضده، تعتبر القضية مألوفة وجلية من الناحية الطبية فالتسمم الجرثومي لدى المرضى بدون الطحال يرتفع ليصل إلى 4.4% مع مضاعفات تفضي إلى الوفاة.
ولذا توصي هيئة الوقاية ومكافحة الأمراض بتطعيم هذه الفئة بمصل «نيمو فاكس» الوقائي، التحقيق دل على أن هناك قصورا في النظام الالكتروني للسجلات وتحديدا في تسجيل تشخيص استئصال الطحال ضمن مشكلات المريضة ما أدى إلى عدم تعرف النظام وتنبيه المريضة، بل إن المراجعة والدراسة أعطت معلومات مهمة ومزعجة للمسؤولين حيث تبين أن 60% فقط من المرضى بدون الطحال قد تم تطعيمهم، وأن 40% من تنبيهات نظام السجل الالكتروني للمرضى لا تتم متابعتها، استنتج فريق سلامة المرضى أن المشكلة نظامية ومتعددة وقام باقتراح حلول لتصويب نظم السجلات الالكترونية ونظم التنبيه وتصاميم نظم التواصل بين الأطباء والمرضى يساهم في تقليل القصور وتفادي الأخطاء في التنبيه على المخاطر الطبية المصاحبة لبعض الحالات أو الأمراض.
الناشر للواقعة أراد إيصال عدة رسائل من بينها أن الكثير من أخطاء الرعاية الطبية تنجم من القصور في نظم التواصل بين المهنيين فيما بينهم وبين المرضى، كما أن أخطاء الرعاية الصحية في معظمها أخطاء نظامية أكثر من كونها أخطاء فردية، وهو نفس الأمر الذي أشارت إليه بعض الدراسات، كما أن الرسالة المهمة للناشر هو الرغبة في التأكيد على أن معالجة القصور تتم بطريقة مهنية احترافية وليست بطريقة ردود الأفعال المتسرعة أو السياسية أحيانا كما هو الحال في الكثير من دول المنطقة وذلك حرصا على التعرف على جذور المشكلة وتفادي تلك الأخطاء أثناء الرعاية الصحية مستقبلا.
[email protected]