عطيفة: الاستئصال الجراحي علاج أساسي لسرطان الرأس والرقبة

عبدالكريم العبدالله تحدث د.مدحت عطيفة استشاري ورئيس قسم جراحة الأورام ورئيس المؤتمر العالمي الثالث لسرطان الرأس والرقبة الذي عقد خلال الفترة من 8 ـ 11 أبريل الماضي عن توصيات المؤتمر، لافتا الى انه فيما يخص أورام الغدة الدرقية فإن الموجات الصوتية أصبحت من أهم الفحوصات لتشخيص سرطان الغدة الدرقية وأورام الغدة الجار درقية والغدد الليمفاوية وانه من الأهمية بمكان في تشخيص حالات سرطان الغدة الدرقية. حيث ان الغدد الدرقية سطحية في الرقبة وبالتالي يسهل اكتشاف أي عقد حميدة او خبيثة بها. وإذا كانت العقد أكبر من 1سم في الحجم أو بها تكلسات أو أوعية دموية كثيرة عند فحص الموجات الصوتية فإنها تكون محل شك وتستوجب أخذ عينة منها. ولابد من أخد عينة بالإبرة الدقيقة من هده العقد بالغدة الدرقية التي يزيد حجمها على 1سم مع عمل فحص جيني في بعض الأحيان للخلايا المسحوبة بالإبرة لبيان وجود بعض التغيرات الجينية التي تحدث في حالات سرطان الغدة الدرقية. ولكن وجد أن بعض العقد أقل من 1سم في الحجم يمكن أن تكون سرطانية وعليه يجب عمل اخد عينة بالإبرة الدقيقة من اي عقدة بالغدة الدرقية ايا كان حجمها وهذه الإبرة قد أغنت عن استخدام الإبرة سميكة القطر الا في حالات بسيطة منها السرطان الليمفاوي بالغدة الدرقية core Biopsy. ولذلك لا يجب الاعتماد على الموجات الصوتية وحدها لتشخيص سرطان الغدة الدرقية ولكن يجب أخذ عينة وتحليلها في نفس الوقت وتصل نسبة الدقة في التشخيص الى أكثر من 95%. إن اكتشاف وجود غدد ليمفاوية متضخمة من عدمه في حالات سرطان الرأس والرقبة من الأهمية بما كان ولابد من إجراء فحص بالموجات الصوتية على الرقبة للكشف عن وجود غدد ليمفاوية ويتميز هدا ا الفحص بالقدرة على اكتشاف غدد ليمفاوية يمكن ان تحتوي على خلايا سرطانية وتكون غير ملموسة بالفحص الإكلينيكي. علاوة على أهمية أخد عينة بالإبرة لمساعدة الموجات الصوتية من الغدد الملموسة إكلينيكيا أو التي هي محل شك بالسونار لأن هذا يحدد نوعية القرار الجراحي إما أن يكون هناك استئصال للغدد الليمفاوية من عدمه وخاصة في حالات سرطان الغدة الدرقية حيث بالإمكان أخد عينة بالإبرة من الغدة الدرقية ذاتها والسونار يكشف غالبية الغدد المتضخمة في الرقبة وخاصة عند المستويات 2، 3، 4 من الرقبة. وأضاف ان سرطان الغدة الدرقية في تزايد مستمر في الولايات المتحدة الأميركية حيث يصل معدل الإصابة به الى 37.000 حالة جديدة كل عام ولقد زاد معدل حدوث سرطان الغدة الدرقية الحليمي بنسبة 2.9% في السنوات الأخيرة ومعظم هدة الأورام يتراوح حجمها ما بين 1سم واقل في 49% من الحالات و2سم واقل في 87% من الحالات. ان انتشار سرطان الغدة الدرقية وخاصة النوع الحليمي يحدث في الغدد الليمفاوية للرقبة في حوالي من 20 ـ 90% من الحالات عند التشخيص. ولكن يجب استئصال الغدد اذا كانت ملموسة إكلينيكيا عند التشخيص، حيث ان هذا يقلل من نسبة الارتجاع الموضعي ويحسن نسبه الشفاء بشكل عام ولكن الاستئصال الوقائي يمكن ان يؤدي الى مضاعفات منها كسل بوظيفة الغده الجار درقية وإصابة العصب الوجهي. كما ان فحص الرقبة بالأشعة المقطعية او الرنين المغناطيسي من الأهمية الممكنة في حالات سرطان الرأس والرقبة. ان فحص الرقبة بالموجات الصوتية في حالات سرطان الرأس والرقبة مع أخذ عينة بالإبرة الدقيقة من الأهمية بمكان في التشخيص وخاصة في حالات سرطان الغدة الدرقية. كما إن العلاج الأمثل في حالات سرطان الغدة الدرقية المتقدمة يكون عن طريق الاستئصال الجراحي الكامل للورم مع الحفاظ على الأعضاء الحيوية المجاورة مع إعطاء يود مشع أو إشعاع خارجي. أورام الغدة الجاردرقية إن العلاج الأمثل لحالات تضخم الغدة الجاردرقية أو حالات زيادة إفراز وهرمون هذه الغدة يكون عن طريق المسح الذري باستخدام الثكنيشيوم سيستاميبي وبمساعده أطباء الطب النووي لتحديد مكان الغدة الجاردرقية ومقياس نسبة الهرمون بالدم قبل وأثناء العملية بعد استئصال الغدة الجاردرقية وعندئذ يلاحظ انخفاض في مستوى الهرمون نسبته 50%. في حالات سرطان الغدة الجاردرقية يكون العلاج جراحيا باستئصال هذه الغدة مع فص من الغدة الدرقية وليس هناك دور للعلاج الإشعاعي في هذه الحالات. أورام الغدد اللعابية إن أورام الغدد اللعابية تمثل حوالي من 3 ـ 5% من أورام الرأس والرقبة ومعظمها يحدث في سن الستين عاما وتحدث الأورام السرطانية التي تحدث فوق سن الستين غالبا، بينما الاورام الحميدة تظهر بعد سن الأربعين وهي أكثر في السيدات عنها في الرجال. حوالي 80% من هذه الأورام يحدث في الغدة النكفية و80% منها يكون حميدا وهناك طريقة جديدة لاستئصال الغدة النكفية عن طريق عمل جرح تجميلي يتجنب المضاعفات التي قد تحدث باستخدام الجرح التقليدي منها التجويف الكبير الذي يحدث امام وخلف الأذن والخلل البسيط الذي يحدث في صيوان الاذن من حيث الاحساس العصبي والاحساس بزيادة افراز العرق اثناء الاكل. وحوالي 80% منها يكون حميدا ويكون 80% في الغدة النكفية وعلى العكس فإنه 80% من أورام الغدد اللعابية الصغرى يكون خبيثا. ويحدث انتشار للغدد الليمفاوية بالرقبة في حوالي 20% فقط من الحالات، والاستئصال الجراحي هو العلاج الأمثل مع إعطاء علاج إشعاعي مصاحب في الحالات العنيفة فقط. ان سرطان الغدد اللعابية الصغيرة الموجودة بالفم يمثل حوالي 22% من سرطانات الغدد اللعابية بشكل عام. وحوالي 45% يكون في تجويف الفم و42% في الأنف ويكون العلاج عن طريق الاستئصال الجراحي مصحوبا بعلاج إشعاعي تكميلي. وهناك حوالي 20 نوعا من أورام الغدد اللعابية بين حميد وخبيث ويتم تشخيصها عن طريق عمل عينة بالإبرة الدقيقة قبل الاستئصال الجراحي. والاستئصال الجراحي هو العلاج الأساسي لأورام الغدد اللعابية وعادة لا يكون هناك انتشار للغدد الليمفاوية بالرقبة الا في حالات الأورام السرطانية العنيفة ومن الممكن ان يحتاج المريض إلى علاج إشعاعي مصاحب بعد الاستئصال الجراحي. أورام الفم والبلعوم إن سرطان الفم والبلعوم يحدث نتيجة للإصابة بفيروس الـ HPV وعلاج هدا السرطان يتم باستخدام العلاج الكيماوي والإشعاعي في المقام الأول. سرطان الجزء العلوي من البلعوم إن العلاج الأمثل في حالات سرطان الفم والجزء العلوي من البلعوم يكون باستخدام العلاج الإشعاعي في الحالات المبكرة والعلاج الإشعاعي والكيماوي معا في الحالات المتقدمة ويكون التدخل الجراحي فقط في حالة فشل العلاج السابق أو وجود بقايا للسرطان. أو جراحة تلطيفية في حالات الأورام المتقدمة موضعيا حيث إنها تحسن من نسب الشفاء العام. سرطان الجزء الأنفي من البلعوم العلاج الأساسي في حالات سرطان الجزء الأنفي من البلعوم هو العلاج الإشعاعي والكيميائي معا. سرطان الجزء السفلي من البلعوم إن الاتجاه الآن نحو علاج سرطان الجزء السفلي من البلعوم باستخدام العلاج الإشعاعي فقط وخاصة في الحالات المبكرة. الناسور البلعومي إن علاج حالات الناسور البلعومي يتم عن طريق الجراحة باستخدام رقع من عضلات الرقبة أو الظهر أو الصدر وأحيانا يكون العلاج تحفظيا في حالات كثيرة. أورام الحنجرة هناك اتجاه حديث نحو الحفاظ على الحنجرة في حالة إصابتها بالسرطان وذلك بتجنب الاستئصال الجراحي الكلي واستخدام العلاج الإشعاعي والكيماوي معا أو استئصال جزئي فقط للحنجرة. إن العلاج الأساسي في حالات سرطان الحنجرة المبتدئ هو الاستئصال الجراحي أو العلاج الإشعاعي ولكن في الحالات المتقدمة يتم اعطاء علاج إشعاعي مع كيماوي ثم يمكن بعد ذلك إجراء عملية جراحية. ضيق في القصبة الهوائية نتيجة لأورام متقدمة موضعيا كسرطان الغدة الدرقية Tracheal stenosis وفي حالة وجود استئصال لجزء من القصبة الهوائية اقل من 2 سم او من بين 2 و5 سم يمكن إعادة انشاء القصبة الهوائية بالتوصيل المباشر بين طرفيها إما اذا كان الجزء المستأصل من القصبة الهوائية اكثر من 5 سم فتتم إعادة إنشاء القصبة الهوائية باستخدام رقعة من عضلة الصدر او دعامة من الجورتكس الذي يستخدم في جراحات الأوعية الدموية مدعوما برقعة من جلد الساعد عن طريق استخدام الجراحة الميكروسكوبية ويمكن استخدام رقعة من عضلة الرقبة أيضا. ومن أهم الأسباب او الحالات التي تتطلب استئصال جزء من القصبة الهوائية وجود اورام بالغدة الدرقية او المريء او الحنجرة. أورام قاع الجمجمة والجيوب الأنفية هناك تقدم ملحوظ في طرق تشخيص وعلاج أورام قاع الجمجمة والجيوب الأنفية وإمكانية الاستئصال عن طريق استخدام مناظير الجيوب الأنفية مع إعطاء علاج كيماوي وإشعاعي مصاحب. أورام التجويف حول البلعوم إن التدخل الجراحي لاستئصال الأورام الموجودة بالرقبة في التجويف حول البلعوم يكون من الصعوبة بمكان لوجود هذه الأورام بجوار أعضاء حيوية جدا مثل الشريان السباتي الرئيسي والأعصاب الدماغية الأربعة الأخيرة وقاع الجمجمة. أورام تجويف العين إن أورام تجويف العين تشكل تحديا كبيرا من حيث التشخيص والعلاج وهي إما تنشأ موضعيا في تجويف العين وهذا نادر أو موضعي من أورام في أعضاء مجاورة مثل أورام المخ او عظام الوجه او الجيوب الأنفية. او نتيجة انتشار بعيد من اورام سرطانية في أماكن اخرى. وعلاج هذه الأورام يكون عن طريق إزالة العين فقط لا إزالة كل مكونات تجويف العين بما فيها العصب البصري وعضلات العين. سرطان الجلد إن الميلانوما من سرطانات الجلد شديدة الخطورة وتودي إلى نسب وفاة عالية وتحدث الميلانوما في أماكن مختلفة منها جلد الرأس والرقبة والغشاء المخاطي المبطن للجيوب الأنفية وتجويف الفم وأيضا داخل العين وحوالي 60% من حالات الميلانوما التي تصيب الجلد يحدث فيها تغيرات جينية ادت إلى استحداث نوع من العلاج الموجة وخاصة في الحالات المتقدمة وهناك أبحاث تجرى علي استخدام العلاج المناعي للميلانوما. والميلانوما التي تصيب الجلد هي أكثر الأنواع شيوعا وتمثل 90% واما التي تصيب الغشاء المخاطي تمثل من 5 ـ 10% والتي تصيب العين تمثل من 2 ـ 5% وتحدث غالبا فوق سن الخمسين عاما وأفضلهم في الشفاء هي الميلانوما التي تصيب الجلد وفي منطقة الرأس والرقبة تصل نسب الشفاء فيها الى 80% في الحالات المبكرة ومن المعروف ان التعرض للأشعة الفوق البنفسجية هو من الأسباب الرئيسية لهذا النوع من سرطانات الجلد. وتختلف نسبة الشفاء أيضا على حسب سمك الورم الجلدي وادا كانت هناك غدد ليمفاوية عند التشخيص من عدمه. من اهم أنواع سرطانات الجلد هو الميلانوما ولقد زاد معدلة بشكل ملحوظ على المستوى العالمي، وان استخدام تحليل الغدة الحارثة في سرطانات الرأس والرقبة مازال محل جدل ونقاش خلاف تحليل الغدة الحارثة في سرطانات اخرى مثل سرطان الثدي. يجب استئصال سرطان الجلد المعروف بالميلانوما مع حدود أمان حوالي 1سم اذا كان سمك الورم اقل من 2مم وعلى الاقل 2سم في كل حالات الميلانوما ذات السمك الأكثر من 2مم. الغدد الليمفاوية بالرقبة تحليل الغدة الليمفاوية الحارثة يودي إلى نسب سلبية خاطئة في حوالي 20% من الحالات. وان استئصال الغدد الليمفاوية بالرقبة الوقائي غير مستحب وهناك اتجاه نحو استئصال الغدد الليمفاوية بالرقبة فقط ادا كانت ملموسة إكلينيكيا. ان انتشار سرطان الرأس والرقبة من العوامل المهمة في تقييم مرحلة المرض ونسبة الشفاء المستقبلية منه وهناك انتشار للسرطان الى الغدد الليمفاوية بالرقبة في حوالي 25% من سرطانات الرأس والرقبة، ولا يوجد هناك إستراتيجية علاجية واضحة بالنسبة لاستئصال الغدد الليمفاوية الوقائي في عدم وجود غدد ليمفاوية ملموسة بالرقبة. الأورام الثانوية بالرقبة في حالات وجود ورم ثانوي بالغدد الليمفاوية في الرقبة وغير معروف مصدر الورم السرطاني الأساسي يجب فحص المريض بدقة وعناية مع عمل أشعة مقطعية أو رنين مغناطيسي مع عمل مسح بالنظائر المشعة واخذ عينة من هذه الغدد الليمفاوية ويكون العلاج هو الاستئصال الكامل للغدد بالرقبة ومصحوبا بالعلاج الإشعاعي إذا لم يتم التوصل لمصدر الورم الأساسي او استخدام علاج كيماوي. مضاعفات العلاج الإشعاعي في الرأس والرقبة إن العلاج الإشعاعي لسرطانات الرأس والرقبة ينتج عنه تآكل للعظام مع وجود نسيج عظمي غير ملتئم وهذا يحدث في حوالي من 5 ـ 15% من الحالات وفي الغالب يكون العلاج جراحيا لاستئصال هذا النسيج العظمي الميت الناتج من الإشعاع وخاصة في المرضى أصحاب الخلل في الجهاز المناعي أو وجود عدوى بكتيرية او فيروسية أو فطرية بالفم أو في حالة وجود ناسور بالفم أو التهاب مزمن بالعظام المتآكلة او كسور او وجود ألم غير محتمل لا يستجيب للمسكنات. ويتم العلاج الجراحي باستئصال النسيج العظمي الميت او المتآكل مع عمل إعادة إنشاء له في حالة وجود عيوب كبيرة وتكون إعادة الانشاء عن طريق استخدام رقعة عظمية مغطاة بجلد فقط او مغطاة بعضلة من الصدر او الظهر مع جلد أيضا او باستخدام عضلات فقط وتكون الرقعة موضعية او بعيدة باستخدام الجراحات الميكروسكوبية ويمكن استخدام عظام الساق أو احد الضلوع أو عظمة الساعد مع الشريان المغذي لها. من أهم واخطر المضاعفات التي تحدث بعد جراحات الرأس والرقبة هي الالتهاب الفطري الخطير والمعروف باسم ميوكورميكوسيز. وينتج هذا الالتهاب الفطري شديد الخطورة نتيجة استنشاق الفطر عن طريق الأنف والجيوب الأنفية ثم ينتشر بعد دلك الى تجويف العين ثم إلى داخل المخ وهو يؤدي إلى مضاعفات خطيرة وممكن ان تؤدي الى الوفاة وهذه العدوى الفطرية يمكن ان تجدها في الأشخاص العاديين وخاصة مرضى السكري وانخفاض المناعة. إعادة إنشاء أنسجة الرأس والرقبة بعد الاستئصال الجراحي من الطرق المستحدثة لإعادة إنشاء البلعوم والجزء العنقي من المريء يتم باستخدام رقعة من الصدر تغذى بأحد شرايين الصدر الرئيسية مدعوما برقعة من عضلة الظهر. أو يكون عن طريق التدخل الجراحي المباشر مع عمل إعادة إنشاء باستخدام رقعات من عضلات، إن التدخل الجراحي في حالات سرطان الرأس والرقبة المتقدم موضعيا خاصته إذا كان يغزو الجلد المغطى له، يكون فقط إجراء تلطيفيا وليس للشفاء ولكن لتخفيف المضاعفات وحدة السرطان. وهناك أربعة أنواع من الطرق المستخدمة في إعادة إنشاء عظام الوجه بعد الاستئصال نتيجة وجود ورم سرطاني بها وهذه الطرق تتم باستخدام رقعة من العظم والجلد معا من الساعد او عظم الحوض أو عظم الكتف أو الساق. إن إعادة إنشاء الفك بعد الاستئصال الجزئي أو الكلي مازال محل جدل على الرغم من تعدد طرق الإنشاء للفك ومنها استخدام عظمة الساق وهي الطريقة المثلى لإعادة بناء الفك مع إمكانية تدعيمها باستخدام عضلة الصدر العظمى ويمكن أيضا إعادة بناء الفك باستخدام شرائح معدنية من الاستيل أو التيتانيوم او الكروم كويلت. إن استخدام جزء من عظمة الساق لإعادة إنشاء الفك بعد استئصاله لوجود أورام هو أشهر الطرق المستخدمة في إعادة إنشاء الفك. ان العلاج الأساسي لسرطان الرأس والرقبة هو الاستئصال الجراحي والذي ينتج عنه فقدان بعض الأنسجة التي يتحتم ترميمها او إعادة إنشائها عن طريق الرقع الموضعية او البعيدة او عن طريق استخدام الجراحات الميكروسكوبية مع استخدام الجلد فقط او عضلات الظهر او الصدر او الرقبة أو استخدام جلد مع جزء من عظام الساق او الساعد او الكتف او الحوض. وتختلف كل طريقة عن الأخرى بالنسبة لحجم الورم المستأصل ومكانه والحالة العامة للمريض. من الطرق المستخدمة في إعادة إنشاء الخلل بعد جراحات الرأس والرقبة استخدام رقعة من الساعد مرتكزة على الشريان الزندي. وتحسين نسبة الشفاء العام ولكن الاستئصال الوقائي يمكن أن يؤدي الى مضاعفات منها كسل بوظيفة الغدد الجار ورقبة وإصابة العصب الوجهي. من الطرق المستحدثة أيضا في تصليح الخلل بعد جراحات الرأس والرقبة استخدام رقعة من جلد الفخذ سواء الجانب الأيمن أو الأيسر من الفخذ مرتكزة على شريان مغذ لها.