وفد بريطاني عن مختبرات «الصحة»: آلية الفحص تزيد احتمالات الخطأ وتناقض النتائج

هناك تناقض في فحص فيروسHIV (الإيدز) حيث تستخدم أجهزة من الجيلين الثالث والرابع الفحص اللوغاريتمي الحالي لاكتشاف الفيروس الكبدي «C» لا يتضمن فحوصات «RNA» كل مختبر يحتاج إلى عمل مراجعة دقيقة لممارساته وأنشطته وفق المعايير الدولية المعتمدة يجب الفصــل بين وظائف التشخيص والمراقبة والوظائف الصحــية العــامــة التي يقدمها المختبر نقـص واضـح فـي تكنـولــوجــيا المعلومات ينتج عنه توثيق يدوي مما يزيد الأخطاء ويستغرق وقتاً حنان عبدالمعبود رغم تناوب خمسة وزراء على حقيبة الصحة خلال السنوات الثلاث الأخيرة، إلا أن الفترة التي تولى فيها الوزير الحالي د.هلال الساير مسؤولية قيادتها اختلف فيها الوضع، حيث يظهر جليا استبسال الوزير د.الساير في النهوض بالوزارة على الرغم من الإرث الضخم من المشاكل العالقة منذ سنوات، وبعض هذه المشاكل أطاح بوزراء، إلا أن د.الساير بالفعل قام بخطوات كثيرة تحسب له لحل كثير من المشاكل العالقة. ورغم كل هذا فإن مختبرات الوزارة بحاجة إلى جهود خاصة من الوزير د.الساير لوضع الحلول الجذرية لمشكلاتها المتفاقمة، والتي أصبحت أعقد من أن يتم تغيير نمطها، أو أن تساير ما هو جديد. فقد نشرت «الأنباء» في عدد سابق منذ أسابيع تقريرا أعده مبعوث منظمة الصحة العالمية د.مصطفى كمال، الذي قام بتقييم فحص التهابات الكبد الفيروسي، وفند ما فيه من أخطاء، وقدم نصائح لتلافيها، ومع هذا وبعد مرور عامين من تقديمه للتقرير وزيارته للكويت مرة أخرى لم يكن هناك أي تغيير، حيث لم يتم البدء في تنفيذ أي من الاقتراحات التي قدمها في تقريره، والتي تتماشى وسياسات منظمة الصحة العالمية، وهذا يأخذنا لسؤال ملح، وهو: ما الداعي لزيارة وتقييم المختبرات من قبل خبراء ومختصين عالميين، ما دام الوضع سيظل كما هو؟! خاصة أنه بعد زيارة البروفيسور د.مصطفى كمال بعام وبالتحديد في يونيو عام 2009 قام وفد بريطاني مكون من المستشارة والأستاذة المحاضرة في علم الفيروسات د.آنا ماريا جريتي، وعالمة خدمات الايدز في قسم الفيروسات بمستشفى «رويال فري بهامستيد» ـ بريطانيا كلير بوث، بزيارة لمختبر الفيروسات، وقدمتا تقريرا شاملا أظهر أن هناك خللا كبيرا في عمل المختبرات، ما يؤدي إلى تزايد احتمالات الخطأ وتناقض النتائج، وفيما يلي بعض ما جاء في التقرير: اليوم الأول للزيارة: قمنا بزيارة قسم الصحة العامة ممثلا في د.راشد العويش مدير الإدارة، ومعه عدد من المسؤولين والمتخصصين في مجال الفيروسات، وتم بحث ما يلي: ـ الفيروس الكبدي «C» يمكن للفرد أن يحصل على نتائج اختبارات في هذا المجال بطريقتين كما يلي: ـ اختبار «RNA» إيجابي وفحص الأجسام المضادة إيجابي وهذا يعني أن الفرد مصاب وناقل للعدوى، وفي هذه الحالة ينصح بتأكيد الفحوصات عبر عينات أخرى لاحقة. ـ اختبار الأجسام المضادة إيجابي بينما فحص «RNA» سلبي وهذا يعني وجود سابق إصابة بالمرض وعدم وجودها حاليا وعدم احتمال نقل العدوى. ـ اختبار الأجسام المضادة سلبي واختبار «RNA» سلبي وفي هذه الحالة لا يوجد سابق إصابة ولا توجد احتمالية لنقل العدوى. ـ في حال وجود احتمال لاختلاف الاختبارين حين يكون أحدهما سالبا والآخر إيجابيا يعني هذا احتمال أن يكون الفرد ناقلا للعدوى أو يقوم حاليا بالتعرض لعلاج من المرض، ولكن المريض غير مصاب، فهنا أيضا يجب إعادة الفحص للأجسام المضادة وفحص «RNA» والذي ان كان سالبا فان المريض يكون غير مصاب وغير معد. ـ هذه الاحتمالات المتعددة تجعل من المحتمل عدم وضوح وعدم تأكد نتائج اختبارات الفيروس الكبدي الوبائي «سي». وبشأن الفيروس الكبدي الوبائي «B» لا توجد مشكلات. «HIV» الإيدز رصد حالة فيروس الإيدز قد يكون معقدا، فبعض المرضى قد يكونون غير مصابين بالفيروس ولكن تظهر تفاعلات خاطئة لفحوصاتهم، ولكنها تختفي مع الوقت، ومنهم مرضى الغسيل الكلوي، والحوامل. ولهذا يجب إجراء فحص الجيل الرابع، وهو فحص الأجسام والمولدات المضادة، والذي يتميز بحساسية عالية لعزل الفيروس، وغالبا ما يمكن رصد الفيروس خلال 9 أو 11 يوما من حدوث الإصابة لدى المريض، وهذا يعني ضرورة القيام بفحص مزدوج يقع خلال فترة أسبوعين بحيث يتم التأكد من عدم وجود إصابة، حيث إن الفحص مرة واحدة لا يكفي. فعند الإصابة الحديثة بالفيروس، قد تكون الأجسام المضادة سالبة أو غير محددة، وفحص «RNA» للفيروس يكون موجبا. أما اليوم الثاني فكان لزيارة مختبر الفيروسات، وخلالها التقى الوفد رئيسة المختبر د.سهام المفتي، وناقش معها إجراءات الاختبار والفحص عن فيروسات الايدز «HIV» والفيروس الكبدي (C) والفيروس الكبدي (B)، وتنظيم الفحوصات التأكيدية للعينات المحولة من بنك الدم المركزي، وبرنامج ضمان الجودة وبرنامج التدريب، وكانت هناك عدة نقاط جيدة رصدها التقرير في المعمل، إلا أنه سجل ملاحظات مهمة جاءت كما يلي: ـ لا يوجد اعتراف بالمختبر في الوقت الحالي. ـ هناك نقص في مجال تكنولوجيا المعلومات في المختبر «IT» ما ينتج عنه وجود كمية كبيرة من التوثيق اليدوي ما يزيد الأخطاء ويستغرق وقتا أطول. ـ الطبقات الإدارية والتنفيذية بالمختبر محدودة، ما يؤدي الى ان تقوم مديرة المختبر بنفسها بأعمال تسجيل يدوي لبيانات الفحوصات وهي مهام يجب تفويضها الى موظفين في طبقات إدارية روتينية بحيث يمكنها القيام بأعمال اهم لتطوير المختبر. ـ هناك حاليا تناقض في طريقة فحص فيروس «HIV» الإيدز حيث تستخدم اجهزة تنتمي الى الجيل الثالث «أبوت بريسم» جنبا إلى جنب مع بعض أجهزة تنتمي إلى الجيل الرابع، وهذا يسبب صعوبة في التعامل مع البيانات والمعلومات نظرا لعدم دقة أجهزة الجيل الثالث مقارنة بأجهزة الجيل الرابع، مع عدم وجود نظام لإصلاح هذا التناقض بين الأجهزة. ـ طريقة الفحص اللوغاريتمي لاكتشاف مرض الإيدز حاليا طريقة كثيفة العمل، حيث تعتمد على إجراء فحوصات متعددة ما يؤدي إلى تزايد احتمالات الخطأ والتناقض بين النتائج. ـ الفحص اللوغاريتمي الحالي لاكتشاف الفيروس الكبدي «C» لا يتضمن فحوصات «RNA». ـ مساحة المختبر لا يتم استخدامها بالشكل الأمثل، وجناح الفحوصات الجزيئية تحديدا اصغر من اللازم. ـ هناك حاجة لزيادة الخبرات العاملة في مجال الفحوصات الجزيئية. ـ هناك محدودية في تقنيات المعلومات «IT» المستخدمة، ما يؤدي إلى انعدام القدرة على الاستفادة من فحوصات التشخيص التي يقوم بها المختبر في مساعدة الأطباء الإكلينيكيين. ملخص التوصيات الأساسية لمختبر وزارة الصحة للفيروسات: يجب أن يتم توضيح مهام المختبر وفقا لأحد النماذج الثلاثة المعتمدة، إلا أنه بغض النظر عن النموذج فإننا نوصي بمراعاة النقاط التالية: ـ من المهم أن يقوم المختبر بعمل مراجعة دقيقة لممارساته وأنشطته وفق المعايير الدولية، ويعقب ذلك قيامه بطلب (الاعتمادية) من جهة خارجية مثل «CPA» او مؤسسة الاعتمادية الإكلينيكية الباثولوجية في المملكة المتحدة. وهذا سيؤدي إلى رفع مستوى «الصورة العامة» للمختبر، وستؤدي المراجعة الى كشف المشكلات وطرح حلول لها بما يتوافق مع المعايير الدولية المستقرة في هذا الشأن، ولتحقيق ذلك نقترح تعيين مدير ليشرف على عملية المراجعة وكشف المشكلات وطرح الحلول لها، والأماكن التي تستدعي ان تركز عليها عملية المراجعة سيأتي ذكرها. ـ يجب تطوير الكوادر والمستويات الإدارية وفق ما يلي: مدير المختبر نائب مدير المختبر، مدير الجودة، مدير قسم الفحوصات الجزيئية، مدير قسم التدريب، مسؤول الصحة والسلامة. ـ تطوير تقنيات المعلومات: يجب وضع نظام لتقنيات المعلومات «IT» بما يشمل: ربط المشاركة في المعلومات Interfacing بين جميع أجهزة المختبر، فهذه مسألة ضرورية لتقليل الأخطاء وتخفيف حمل العمل الحالي وضمان سلامة التقارير النهائية المحتوية على النتائج. ـ يجب تنفيذ برنامج فعال لإدارة الجودة على كامل المختبر، حيث لا يملك المختبر حاليا نظاما واضحا لإدخال ضوابط الجودة الواردة من الأطراف الخارجية مثل NEQAS على الأجهزة والفحوصات المتاحة بالمختبر داخليا، ويؤدي هذا إلى الإفراط في الاعتماد على الضوابط الداخلية بالمختبر، وهي مسألة غير مرغوب فيها لمؤسسة بهذا الحجم والأهمية، ولذا يجب الحرص على تطبيق معايير وضوابط الجودة الواردة من الهيئات والمؤسسات الخارجية بأسرع شكل ممكن داخل المختبر. ـ يجب عمل مراجعة لطريقة تنظيم المختبر ولطريقة تدفق العمل داخله. ـ يجب تعيين عالم له خبرة ليشرف على قسم الفحوصات الجزيئية بالمختبر. ـ يجب تأكيد وصول المساعدات الإدارية ذات الصلة للمختبر والتي تستخدم في التشغيل اليدوي للفحوصات، بالرغم من أن هذه النقطة ستتعدل عند زيادة الاتمتة ونظم المعلومات داخل المختبر. ـ يجب إضفاء طابع رسمي على وظيفة مدير التدريب بالمختبر، بحيث تكون هناك عمليات وإجراءات رسمية للتسجيل والتوثيق. ـ يجب تطوير وتوطيد قنوات اتصال جيدة مع المؤسسات الخارجية عن المختبر مثل: بنك الدم، وذلك لمراجعة البروتوكولات والممارسات بحيث يصبح المختبر في موقع المحور الشبكي ليقدم الإرشادات لغيره من المختبرات. توصيات عامة ـ يجب التأكيد على أن العمل الذي يتم القيام به في المختبرات الفيروسية الثلاثة التي تمت زيارتها يتسم بالاختلاف، فالفحوصات والاختبارات التي تجرى على مجموعات كبيرة العدد من الأفراد يتوقع بينهم نسبة متدنية من المرضى وستتميز نتائجها بعدم الدقة وعدم التحديد الكافي، وذلك مقارنة بالاختبارات والفحوصات التي يتم إجراؤها على مجموعات منتقاة تتميز بتوقع ارتفاع نسبة الإصابة فيها، حيث لا يسمح بهامش كبير من الأخطاء وعدم الدقة. ـ لذا يجب على وزارة الصحة تحديد نطاق عمل كل مختبر بعناية وفق خطة واضحة، بحيث يتم ربط هذه الخطة بإستراتيجية واضحة للنتائج وهوامش الخطأ التي يمكن قبولها ورفضها في حالة كل مختبر. ـ بناء على ما تقدم فلابد من اتخاذ قرار بشأن النتائج المراد تقديمها والخدمات التشخيصية المراد أن تقوم بها المختبرات. ـ أحد السيناريوهات الممكنة يقدمه التقرير هنا حيث يتمثل في تحديد وظيفة المختبر في غربلة وفترة الأفراد منفصلة على الخدمات الصحية العامة التي يقدمها المختبر، وهنا يجب الفصل بين وظائف التشخيص والمراقبة، وبين الوظائف الصحية العامة التي يقدمها المختبر، في هذا السيناريو يصبح المختبر مرتبطا بمختبرات أخرى في مناطق مختلفة على أن يتبادل معها المعلومات والبيانات بشأن عملية الفلترة والغربلة للأفراد. ـ بشكل عام، يحتاج مختبر الفيروسات التابع لوزارة الصحة لاستثمار كبير في مجال البنية التحتية لنظم المعلومات (IT) والنظام الهيكلي للمختبر، وعدد العاملين وجودة وكيفية الخبرات المتاحة (خاصة في مجال البيولوجيا الجزيئية، ومجال تأكيد الجودة). كذلك يجب تحديد دور المختبر بدقة ضمن الخطة الإستراتيجية لوزارة الصحة، وذلك وفق ما يلي: ـ هل يتم التركيز على تقديم الخدمات الصحية العامة، أم يتم التركيز على أن يعمل المختبر كمرجع أساسي لبقية المؤسسات. ـ يتم التركيز على وظيفة تقديم نتائج الفحوصات والتشخيصات عن الأفراد. ـ يجب أن يتم التحديد والاختيار بعناية بين هذه الوظائف الثلاث التي يستدعي التركيز فيها على كل وظيفة توجها وإستراتيجية مختلفة للمختبر وموقعا مختلفا له ضمن الإستراتيجية العامة لوزارة الصحة، وهذا القرار يحتاج إلى صناعة حاليا.